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长胖的3个层面——《柳叶刀》剖析中国肥胖问题

2021

06/08

临床营养网

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长胖不是一个人的问题——三个层面共同作用帮你长胖

中国临床营养网（lcyycc）

作者介绍

郑西希

北京协和医院临床医师

毕业于协和医学院，公众号“西希营养学”创造者。

是一个有着一枚吃货的心和一个医生的学术控的医学女博士。

在临床工作和生活中遇到很多关于健身、减肥、营养的问题，答案真真假假难以分辨，所以致力于通过微信的平台，用原创的图画和文字，向大众讲述实用、有趣而靠谱的营养学知识。

如果是，那么你并不是一个人，“减肥”似乎已经成了大家工作学习之余最关注的“事业”了，这也从一个侧面反映了我们身边肥胖问题的普遍性。那么肥胖有多么严重呢？

最新一期《柳叶刀——糖尿病和内分泌疾病》就发表了一篇聚焦中国肥胖问题的综述，这也是共三篇的“中国肥胖问题系列”中的第一篇^[1]，这篇综述用数据说话描述了中国目前肥胖问题的现状，以及近几十年肥胖问题的发展，文中作者认为肥胖问题已经成为我国严重的公共卫生问题，需要从政策的角度来进行干预。

图1：最新一期柳叶刀糖尿病和内分泌疾病的封面

在今天的文章中，西希就结合这篇高影响力的文章和大数据，列举以下咱们身边的肥胖问题，造成“全民长胖”的原因，以及可以怎么办。

肥胖的现状：一半的人都超重了！？

2020年中国居民营养与慢性病状况报告显示，根据中国人群的标准（见下），超过一半的成年人已经步入了超重或肥胖的行列，在过去30年，超重和肥胖人数是呈增长趋势的，2019年超重和肥胖导致的死亡在非传染疾病中占11.1%，比1990年的5.7%增长了近1倍。（注：中国标准即BMI高于24.0kg/m²为超重，BMI高于28.0kg/m²为肥胖，其中BMI是体重指数，计算方法为体重（kg）除以身高（m）的平方）

图2：肥胖和超重的比例在升高

中国全国营养调查显示，在成人中，BMI在1982年的20.9kg/m²，增加到1992年的21.9kg/m²，和2002年的22.6kg/m²，最后在2010年至2012年间为23.6kg/m²。国人的BMI 30年间呈直线上升趋势，而且在1982-2002年间男性的增幅比女性更大。

图3：中国成人的BMI在过去30年直线上升

根据2015年全球疾病负担研究估计，按照WHO的肥胖及超重标准（即BMI高于25为超重，高于30为肥胖）中国已是儿童肥胖人数最多的国家，成人肥胖人数则仅次于美国。虽然大数据的结果是这样的，但我们周围还是不乏很多明明已经肥胖，但是仍然拒绝承认的人，在一项全国性调查中，超过一半的超重或肥胖成人认为自己不胖甚至较瘦^[2] 。

有中国特色的肥胖问题——数据中的特点

在全球范围内，肥胖都是一个严重的问题，而且呈增加趋势，那么我国的数据和其他国家的数据相比有什么特点呢？

首先，和西方国家相比，我们的肥胖比率是较低的，但是迎头赶上的趋势非常明显。

第二，腹型肥胖比例更高。指的是在同样体重的情况下，我们的体质偏向于让脂肪堆积在内脏周围，在相同的总脂肪量下，中国人群的内脏脂肪含量高于白人。反映在身形上就是所谓的“腹型肥胖”，“中心性肥胖”，“苹果型身材”。腹型肥胖对于健康的影响更大，在同样的BMI下更容易产生代谢综合征及各种疾病。所以尽管我国的BMI绝对值还不如某些欧美国家那么大，但对健康的影响却很大。如果男性腰围大于90cm，女性腰围大于85cm就很可能有腹型肥胖了。在调查中，40-49岁的男性和60-69岁的女性这两个人群是腹型肥胖的高发人群。

第三，城市肥胖率高于农村，但差距在缩小。很快农村可能超越城市，这和全球其他中等和低收入国家的城乡间肥胖率变化一致。不同的地区处在不同的营养转型阶段，而在农村，生产方式变化更剧烈，健康知识普及更少，随着不健康食物和超加工食物的廉价化，农村很可能会成为未来肥胖的重灾区。

第四，男性肥胖率比女性的增长更快。在2012年前，女性的超重及肥胖率是高于男性的，而在2012年之后男性的超重肥胖率已经追上了女性，并且增长趋势比女性更高。这可能和男性的生活方式改变有关，之前男性是主要劳动力从事体力劳动者多，热量消耗大，而在生产方式改变后，男性体力劳动的热量消耗明显减少，而且随私家车的普及，作为司机主力的男性热量消耗进一步减少。而且在身体形象上，对男性肥胖的容忍度更加高，男性体重大往往被认为是壮实、魁梧，是正面的，反之对女性的审美则一直偏向越瘦越好。这种肥胖的趋势在儿童青少年中也是一样，男孩的肥胖问题比女孩更严重。

第五，肥胖和经济水平的关系与欧美相反。在欧美，肥胖在社会经济地位较低的人群中更为普遍，也就是说穷人更容易胖，因为穷人的健康意识更差，生活条件更差，相比于价格高的新鲜食物更倾向于消费价格低廉的加工食物。但是中国成人中超重和肥胖与收入之间是正相关的，即富人更胖，尤其是男性。这可能是和大家对于肥胖问题的认识不足，健康膳食知识匮乏，以及认为”胖“是”富态“的表现相关。总体来讲，超重和肥胖在教育程度较低的女性和教育程度较高的男性中最多见。

图4：腹型肥胖比例高，男性比女性更胖

长胖不是一个人的问题——三个层面共同作用帮你长胖

肥胖问题，归根结底是摄入热量长期大于消耗热量所致，但是摄入热量增加及热量消耗减少背后的原因却没有那么简单。肥胖不是一个人的问题，并不是因为个人的性格缺陷或者缺乏意志力导致的，而是一个社会问题。

这篇综述也提出了这一点，并且把中国的肥胖问题分为三个层面，systemic factor（社会因素），environment factors（环境因素）以及individual factors（个体因素）。在之前的文章中西希提到过英国卫生机构的远见肥胖体系，把肥胖的原因用一个复杂且相互关联的网络勾勒出来，包括7大因素。这张巨大的肥胖网络中能够看出，个人的膳食和运动行为是受到他身边的环境影响的，而个体身边的环境又是由整个社会构建的。

那么，咱们身边的肥胖问题，又是由哪些因素造成的呢？

个体膳食——油和肉吃得多

在过去几十年中，我国居民饮食结构和各种营养素的摄入发生了巨大的变化，膳食模式已经从传统的粗粮和蔬菜等植物性食物为主逐渐转变为更加西方化的饮食模式，动物来源食物摄入增加，谷物以精制谷物为主，而高糖和高脂的超加工食物摄入量也在增加。

图5：30年间中国膳食变化

全国膳食摄入数据显示从1982年到2012年30年间，虽然总能量摄入变化不大而且有小幅下降，但是每日脂肪摄入的绝对值和占总能量百分比都在上升，这主要是由于食用油和肉类摄入增加^[3] 。

图6：从1982年到2012年脂肪摄入增加

1982年到2012年，脂肪占总能量摄入比例从18.4%上升到31.5%;
动物来源的食物从1982年的每日60.7g增加到2012年的每日162.4g，其中海产品、蛋类的摄入没有明显变化，主要增加的是肉类，其中猪肉是增加最多的。在全球范围内，这段时间，中国等东亚国家也是动物类食物摄入增加最快的^[4] 。

图7：从1992到2012年肉类摄入增加

加工和包装食品、饮料消费量增加；
蒸、烘焙、煮等烹饪方式相关食品消费在减少，而油炸食品消费有所增加；

从1982年到2012年总热量的摄入其实是减少的，但是饮食结构是更加不健康的。

之前总有争论，问是脂肪让人长胖还是碳水化合物让人长胖，西希认为如果选择不当，二者都可以让人长胖，但是对于我国，从实际数据上来看，长胖是伴随着脂肪摄入量增加而发生的。所以在现阶段给大众的健康信息应该是减少脂肪类食物，特别是油的摄入。不止是炒菜中放的油，包括零食里的油、甜点饮料里的奶油、外卖里的油。一边吃着烤串炸花生一边说自己不吃主食来减肥是没有意义的。当然在减少脂肪摄入时不能走上西方国家增加添加糖摄入的老路，在控制脂肪的同时，要用健康的碳水化合物比如粗粮、豆类、蔬菜水果来替代减少脂肪所造成的热量缺口。

环境层面——快餐、加工食物增加

食品生产和销售行业的发展，是人们更容易获得廉价可口但并不健康的食品，包括含糖饮料以及低营养高能量的加工食品。

* 中国超加工食品和饮料的销量增长了2-3倍^[5]

* 超市是加工食品的主要采购来源，而传统农贸市场仍然是新鲜农产品和肉类的采购来源，线上采购的食物零食多于新鲜农产品

* 1999至2013年间，中国快餐业总收入从130亿美元增至848亿美元

* 每日至少外食一次的人群从2002年的14.6%增加到2012年的35.5%

食品业的发展，我们都可以感受得到。超市和便利店里的新产品、网红食品层出不穷，但是超市和便利店售卖的都是“加工食品”，“加工食品”是相对于天然食物而言的，它们往往高糖、高脂、高盐还含有添加剂和防腐剂。比如土豆是天然食物、而薯片就属于加工甚至是超加工食物。

在中国，加工/预包装食物的销售已经占到了食品销售的60%。这和人们生活方式的改变有关。大型超市连锁、便利店已经成了很多人采购食物的首选，从1999年到2013年，超市及便利店的销售量从20%增加到60%，增加了2倍。而人们花在食物上的总开销也在增加，从1999年到2013年食物的开销增长了18倍。其中“零食”上的花销以每两年翻3倍的速度在快速增长。其中甜味或咸味零食、糖果类的增长从2004到2013年分别是85%和139%。

图8：便利店的货架，到处都是超加工食物

在处处都是超加工食物和快餐的环境下，想吃的健康并不容易。健康膳食和吃天然食物反而会成为成本高、不方便、甚至矫情的做法。这就形成了致肥胖环境。对于儿童青少年等没有辨别力的人群，更加容易被加工食物花花绿绿的外表所吸引，从小形成不健康的膳食观念。

社会层面——经济发展，体力劳动减少

柳叶刀的文章中指出，从1980年代到今天，我们的收入明显增加了，人均GDP从1980年的约人民币11106元到2019年70581元。但是同时经济的发展带来了巨大的生活方式变化，体力劳动少了，生活水平高了，开车出行更普遍了：

* 城市化导致体力活动减少，男性和女性职业相关的体力活动从1991-2006年间分别减少4/5和2/3以上，总体活动减少57%和40%

* 成人职业和家庭体力活动水平下降：1991年每周427.8MET-h，至2011年每周246.0MET-h，相当于平时的体力活动减少了一半左右，女性下降比男性更快

* 从2004年到2011年，男性在休闲体力活动上消耗的能量减少36%，女性减少44%

* 机动车拥有情况和我国居民尤其是男性的肥胖增加密切相关

从营养摄入数据可以看出，每日的热量摄入比30年前下降了80kcal左右，但是每日的热量消耗却比30年前下降了一半，所以多余的热量就会变为体重储存在身体里，长期热量摄入高于消耗——结果就是肥胖。

虽然从个人角度，开始一种新的减重膳食或者增加健身是更简单易行的，但是在缺乏社会和政策支持的情况下，这种改变很难得到维持。比如健康膳食会因为不容易买到原材料而搁浅，或者由于家人朋友的膳食与自己的饮食相差太多而得不到支持，运动计划可能因为周围没有健身设施而无法实行，所以要直面肥胖问题，就要从多个层面共同干预。

而我们个人可以做的，就是传播肥胖问题的知识，选择健康的膳食，影响周围的人，可以从转发这篇文章开始。

周围的人都在变胖

一半的中国人已经超重或肥胖；
腹型肥胖在我国更加普遍，对健康影响大；
男性比女性肥胖率增长快，教育程度较低的女性和教育程度较高的男性中最多见；
肥胖是个人、环境和社会三个层面共同作用的结果；
膳食摄入，脂肪占热量比例明显升高；
加工食品、外食增加；
体力活动不论是工作中的还是休闲的都在减少；

参考文献：

[1] Pan X-F, Wang L, Pan A. Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2021;9(6):373-392. doi:10.1016/S2213-8587(21)00045-0

[2] 中国慢性病预防与控制，2010；18：454-56

[3] Nutrition transition and related health challenges over decades in China. Eur J Clin Nutr. 2021;75(2):247-252.

[4] Global, regional and national consumption of major food groups in 1990 and 2010: a systematic analysis including 266 country-specific nutrition surveys worldwide. BMJ Open. 2015;5(9):e008705.

[5] Global trends in ultraprocessed food and drink product sales and their association with adult body mass index trajectories. Obes Rev 2019; 20 (suppl 2): 10–19.

《中国临床营养网》编辑部