NEJM:基底动脉闭塞取栓治疗的最重磅研究BASICS

2021
06/10

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天坛晓川大夫
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基底动脉闭塞定义为基底动脉的任何部位血流完全阻断。

基底动脉闭塞约占颅内近端大血管闭塞所致缺血性卒中的10%,其发病率和死亡率较高。由于病例报道显示基底动脉闭塞血管内治疗与良好临床结局有关,故妨碍了随机对照试验的招募。一项试验因招募不足而提前终止。在1988年至2004年间发表的基底动脉闭塞患者病例系列的荟萃分析中,以及在2002年至2007年间收集数据的前瞻性登记(BASICS登记研究)中,大多数患者接受了血管内治疗。均未显示血管内治疗优于静脉溶栓。
BASICS 登记研究的亚组分析中,严重神经功能缺损或NIHSS评分高于19分的患者,血管内治疗患者预后不良的风险比抗栓治疗的患者更低。但是,这还无法得出结论性的结果。
基底动脉闭塞的患者很少被纳入血管内治疗的重要试验中,这些试验主要招募了前循环卒中的患者。基底动脉闭塞患者的血管解剖、临床表现和神经功能缺损的严重程度与前循环卒中患者不同。这些差异表明,对于基底动脉供血区卒中的患者,进行血管内治疗的临床试验时应该独立于前循环。

2021年5月来自荷兰的W.J. Schonewille等在 NEJM 上公布了BASICS 研究结果,目的在于比较基底动脉闭塞6小时内(估计的时间)开始的血管内治疗与药物治疗的疗效和安全性。
BASICS为多中心、开放标签、国际、随机对照试验,盲法评定终点。7个国家,23家中心参与。主要纳入标准为<85岁,基底动脉分布区缺血的急性症状和体征,CTA 或 MRA 证实基底动脉闭塞,NIHSS>=10分。由于纳入速度慢,故修改了试验纳入标准,包括纳入了年龄>=85岁、NIHSS<10分以及静脉溶栓禁忌症的患者。
基底动脉闭塞定义为基底动脉的任何部位血流完全阻断。基底动脉闭塞的估计时间定义为诊断基底动脉闭塞的急性症状出现的时间,或者最后看起来正常的时间;这些时间由参与试验的医生决定。血管内治疗必须在6小时内进行,血管内治疗组静脉溶栓必须在估计基底动脉闭塞时间后4.5小时内开始。主要排除标准包括,颅内出血,广泛双侧脑干梗死的CT表现,小脑占位效应,急性脑积水。
纳入的患者按照1:1的比例随机接受血管内治疗或标准内科治疗。标准内科治疗包括静脉溶栓。血管内治疗组采用的方法和设备由手术这决定。如果狭窄妨碍了通过基底动脉,允许椎动脉血管成形术或支架置入;如果取栓后残留狭窄,允许置入基底动脉支架。为了保障基底动脉通畅,要求介入医师将造影剂注入近端血管后,至少一条大脑后动脉可见显影。
主要终点为良好功能结局,定义为90天 mRS 0-3。主要安全性结局为3天内症状性颅内出血以及90天死亡率。
共纳入300名患者,其中血管内治疗组154名,标准内科治疗组146名)。血管内治疗组溶栓比例为78.6%,药物组为79.5%。卒中发病后4.4小时(中位数)开始血管内治疗。血管内治疗组154例患者中68例(44.2%),医疗护理组146例患者中55例(37.7%)的功能预后良好(RR 1.18;95% CI,0.92 to 1.50)。血管内治疗组和内科治疗组症状性颅内出血发生率分别为4.5%和0.7%( RR 6.9;95% CI 0.9~53.0);90天死亡率分别为38.3%和43.2%(RR 0.87;95% CI,0.68 to 1.12)。
最终作者认为,对于基底动脉闭塞性卒中患者,血管内治疗和标准内科治疗在良好功能结局方面没有显著差异。但是,主要终点的较宽置信区间,提示本试验结果并不排除血管内治疗的明显获益。需要更大规模的试验来确定血管内治疗基底动脉闭塞的有效性和安全性。
译者注:基线资料中,房颤占比不平衡,血管内治疗组占28.6%,内科治疗组占15.1%。发病到静脉溶栓的时间分别为2h 和2.3h。发病到血管内治疗的时间为4.4h。平均 NIHSS 评分分别为21.9和22.1分。24h 时,NIHSS 评分分别为11和15分。血管内治疗组手术后成功再灌注(mRICI 2b/3)的比例为72%。24h 时,CTA 显示两组的基底动脉开放率分别为84.5%和56.3%(似乎静脉溶栓对后循环闭塞优于前循环闭塞,所以基底动脉闭塞不要放弃静脉溶栓)。两组恶性水肿发生率分别为11%和4.8%(RR, 2.31; 95% CI, 0.95 to 5.62; P = 0.06)。亚组分析:NIHSS 10-19分的主要终点 RR 1.55 (1.06–2.27),年龄>=70岁 RR 1.47 (0.94–2.32),NIHSS>=10分 RR 1.45 (1.03–2.04),近端基底动脉闭塞RR 1.59 (0.84–3.03),这些亚组分析提示这些情况有待进一步研究其获益。5%的内科治疗组的患者最终交叉到血管内治疗组。血管内治疗组筛选患者时未采用先进的影像学方法。
文献出处:
N Engl J Med. 2021 May 20;384(20):1910-1920. doi: 10.1056/NEJMoa2030297.
Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion

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关键词:
基底动脉闭塞,取栓,治疗,动脉,溶栓,内科,静脉

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