病例分享：未预料到的困难气道一例——早课学习

病史资料

基本资料：

 性别：女性

 年龄：52岁

 身高：155cm

 体重：69kg

 BMI：28.7

入院诊断：

颈部局部肿物；颈部继发性癌

现病史：

患者3个月偶然发现颈部正中有一肿物，约“黄豆粒”大小，无疼痛，病程中肿物稍增大，伴右颈侧有一扁豆大小突起

既往史：

平素健康状况一般，否认高血压，糖尿病，癫痫等慢性病史，2018-4-30因左磨牙后牙区腺癌于“徐州市中心医院”行“牙龈癌根治术+颈清扫术”，术后两个月行“放疗术”，术后因病灶颈部转移，于2019-12-12全麻下行“颈部肿物切除术”，2020-09第三次复发。否认食物、药物过敏史。

病史资料

个人史：

特殊饮食习惯：辣，烫，槟榔

体格检查:

患者神智清楚，气管位置居中，张口困难I度，Mallampati分级II级，头颈活动度良好

术前实验室及检查：

生化：血常规、凝血功能正常

胸部CT：两肺示散在片絮状，条索状密度增高影，边界模糊。左肺尖示小结节，大小约4mm，气管及两侧主支气管通畅。两侧胸腔未见明显积液征象。

 牙片：口腔内多枚牙齿缺如，多枚牙齿示斑片状低密度影，多发龋齿征，多发根周炎症

手术方式：

拟在全麻下行面神经松解减压术+舌骨上淋巴清扫术

麻醉过程

●11:30患者进手术室：常规心电监护，吸空气指脉氧97%-99%。

●11:40麻醉诱导：预给氧6L/min，静脉注射咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬30ug，罗库60mg，地佐辛5mg，帕洛诺司琼0.075mg，患者意识消失后托起下颌，面罩通气顺利。

●面罩通气两分钟后，指脉氧100%，第一次尝试气管插管，放置喉镜片时发现患者牙齿非常“酥松”，打开口角困难。可视喉镜下见会厌肿大成球形遮盖声门，挑起会厌困难，尝试插管两次失败后指脉氧开始下降，最低至七十。停止插管尝试，紧急托面罩。

●指脉氧上升至100%，尝试第二次插管失败，紧急联系值班主任，脉氧持续下降，面罩通气阻力加大，脉氧持续下降至0%。

●静脉推注罗库溴铵30mg，长托宁5mg，地塞米松10mg，甲强龙40mg，面罩通气改善，手控通气两分钟，脉氧回升至100%。

麻醉过程

●更换6.0号气管导管后做第三次尝试，配合Selick手法成功将气管导管送入声门，经听诊后判断左肺呼吸音低，纤支镜下见导管位置正确，气管内有痰液，吸痰后重新调整气管位置，听诊左肺呼吸音仍低但较之前有改善，深度20cm 固定，连接呼吸机控制呼吸，氧流量2L/min；氧浓度100% ，潮气量450ml ，频率12 次/分，SpO2 98-100%。

●11:55麻醉维持：七氟烷1%，丙泊酚，瑞芬太尼持续泵注，进行体温、呼末监测。

●11:59测量动脉血气，PH:7.345,PO2:215.6mmhg,PCO2:46.4mmhg,调整潮气量500ml，间断膨肺。

●12:00手术开始

●12:32测量第二次动脉血气，PH7.385,PO2:268mmhg,PCO2:42.8mmHg

●12:45手术结束：术中麻醉平稳

麻醉过程

●12:45进恢复室

●13:00：患者自主呼吸恢复，肌力恢复良好，出现呛咳，呼之可配合，常规给予氟马西尼，新斯的明阿托品拮抗，达到拔管指征即拔管，拔管后给予鼻导管吸氧，指脉氧维持在95%以上。

●13:20出恢复室：strward评分6分，vas评分2分，出恢复室。

●回病房后继续鼻导管吸氧，患者情况稳定。

●一天后行肺功能检查，示残总比增高。

●三天后随访，患者无特殊不适。

●五天后出院，无其他并发症。

知识要点

气道评估

1. 询问病史需要注意的信息

明确可能会导致气道处理困难的内科、外科和麻醉因素

◆麻醉或手术的困难气道史

◆肥胖和鼾症情况

◆颈部或气道的手术、放疗史

◆哮喘、支气管炎等呼吸系统疾病

2.单一床旁气道检查包括

◆张口度

◆甲颏间距

◆头颈活动度

◆颈围

◆下颌骨长度

◆上下唇咬合试验

◆改良 Mallampati 评分

◆Cormack-Lehane 分级

邓晓倩, 朱涛, 魏新川. 困难气道及其预测. 国际麻醉学与复苏杂志, 2006, 27(6): 351-353.

知识要点

气道评估

3.辅助检查

◆超声、X线、CT和MRI：气管偏移、颈椎病等先天或后天疾病；

◆清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或软镜的检查或评估：有高危因素的可疑困难气道。

①术前用电子软镜或纤支镜行气道评估：表面麻醉，使用软镜通过鼻腔检查气道，发现气道病变，制定气道管理策略。

②术前使用可视喉镜试着显露声门：表面麻醉下观察，如果C-L分级为1-2级，采用常规诱导插管，否则，采用清醒插管。

知识要点

定义与分类：

1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。

2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。

3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。

4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。

5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。

6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。

7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：

   (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。

   (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。

研究总结

对于本病例没有处理好的思考：

①牙龈癌、颈部放化疗史的病人要特别注意体格检查，有条件的话可以做一下可视喉镜或软镜下的评估。

②提前准备好不同型号的气管导管和气道管理工具。

③及时寻找上级医师的帮助。

④关注患者预后，并将信息告知家属，为以后的气道处理提供指导。

⑤多发龋齿、牙根周围密度减低的病人需要留意牙齿的质地。

研究总结

①麻醉与气道管理前对患者进行详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者建议使用辅助工具检查，在床旁或手术室内使用可视喉镜或可视插管软镜等工具进行评估，目的是最大限度的减少紧急气道，特别是“既不能插管又不能氧合（CICO）”的发生；

②强调处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助；

③强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧合为第一要务；

④每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；

⑤严格控制操作次数；

⑥及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；

⑦在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；

⑧对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。