国家医保局:基层最大骗保案,彻查结果正式公布

2021
06/09

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基层医师公社
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轰动全国的太和骗保案,正式落下帷幕。

来源   / 国家医保局、赛柏蓝-基层医师公社   

整理  / 乐高

2020年12月,一篇报道、一座县城,引发了轰动全国的骗保大案。

报道一出,迅速引起中央高度关注。国务院领导同志亲自批示“专项整治、严肃处理”。医保资金,拉响了最高级别的红色警报。

国家医保局责成安徽省医保局迅速查明情况,并派出工作组现场督办指导,角落里的勾当无处顿藏了。

352人调查团,31.7万份医保病例 “性质恶劣,影响极坏”,是国家医保局和国家卫健委在通知中对该事件的评价。   安徽省对报道的4家涉事医院严查快处,其中唯一一家公立医院——太和县第五人民医院尤其刺眼。 在此基础上,安徽省从阜阳市抽调300人组建调查团,包含医疗专家和医保、卫健、公安等精干人员“刨根问底”。逐一倒查太和县全部50家定点医疗机构,自县医保局成立起到2020年底所有31.7万份医保病例。 同时,从省属医院抽调52名临床和医保专家,逐一复审排查出的疑似骗保病例。

经查,太和县全部50家医疗机构无一幸免。  不同程度均存在违规违法使用医保基金问题,涉及医保基金5795.1万元。

有医疗机构主动申请,关停医保服务协议 目前,媒体报道的4家涉事医院,已全部解除医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》,取消14名医保医师资格,追回违规使用基金。 值得关注的是,全市还有9家社会办医疗机构,主动申请关停或暂停医保服务协议。 阜阳市参照同一方法,全覆盖专项检查其他7个县区所有定点医疗机构的96.1万份病历。

其中,太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题,涉及医保基金1387.3万元。阜阳市其他县区也发现涉嫌违规金额4554.4万元。

骗保案,引爆当地官僚主义的“导火索” 2月18日,时任太和县委书记杨波因涉嫌严重违纪违法,被撤销党内职务,并政务撤职。但这并非终点,后续清理让人更加瞠目,背后链条极其复杂。   安徽省各级医保部门,联合纪检监察机关、公安机关以事立案。做出如下处理决定: 对阜阳市政府、太和县委县政府等7个党组织单位,19名  责任人(厅级干部1人、县处级干部7人、科级及以下干部11人)严肃追责问责。其中,5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案审查调查并采取留置措施。 公安机关已立案调查县内9家医院,查证3470人,采取强制措施56人,移送审查起诉25人。   安徽省已有5个地市成立专职监管执法机构,2个地市正按程序推进;专门成立由分管副省长任组长的基金安全领导小组统筹协调重大问题,省内各市也已成立专门议事协调机构,加强部门协作。

赛柏蓝-基层医师公社了解到,近期国家医保局将向全国医保系统通报,将安徽省查处太和县欺诈骗保案做法立为典型,认真学习借鉴安徽经验。

基层医疗机构注意,这18条红线不能碰 医保基金不是某些人的“唐僧肉”,随着医改不断向深水区驶入,医保资金监管将愈加深入骨髓,必要时刻相关机构势必会“刮骨疗毒”,让这别有用心之人无处遁形。 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》,做出以下行为者都将面临处罚:   1.  未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作; 2.  未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料; 3.  未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据; 4.  未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息; 5.  未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息; 6.  除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务; 7.  拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。 8.  诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据; 9.  伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料; 10.  虚构医药服务项目; 11.  其他骗取医疗保障基金支出的行为。 12.  分解住院、挂床住院; 13.  违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务; 14.  重复收费、超标准收费、分解项目收费; 15.  串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施; 16.  为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利; 17.  将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算; 18.  造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 本文版权归赛柏蓝-基层医师公社(ID:jicengyishi)所有,其他平台未经授权,禁止转载引用。  

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关键词:
骗保案,彻查,基层,医药,医院

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