癫痫患者的手术麻醉与护理

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癫痫是一种常见的中枢神经系统慢性疾病，是由多种病因诱发的脑部神经元同步化异常放电的临床综合症状，其显著的特点是发作性、短暂性、刻板性、重复性。癫痫样发作会使患者出现抽搐，肌张力增加，角弓反张和不自主的运动。

由于麻醉药物可诱导癫痫发作，所以近年来，手术及麻醉过程中癫痫发作的风险评估问题得到了更多的重视。

发作性

短暂性

刻板性

重复性

麻醉及麻醉药物引起的癫痫

 麻醉药物引起的癫痫

麻醉药物引起的癫痫并不常见，报道较多的氯胺酮发生率为0.14%—0.5%，氯胺酮可直接或间接的兴奋中枢神经系统的各个部位，故对中枢神经发育不完善的儿童易致癫痫发作。由于麻醉较大几率影响了血清中抗癫痫药物的浓度，术后需严格监测血清中抗癫痫药物的浓度，严密观察生命体征、血氧饱和度。癫痫发作可引起诸如水肿、细胞兴奋毒性死亡、细胞凋亡等神经系统损伤，其中对大脑损伤更为严重。

如果既往有明确的癫痫症状及脑部外伤史，在全麻手术结束后不能用新斯的明拮抗，因为新斯的明抑制胆碱酯酶，会引发患者肌肉震颤的情况发生。

癫痫患者麻醉管理

术前评估

明确病因，在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。进行进一步检查，如头颅磁共振(MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等。

药物治疗情况：抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用；抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能，若合并其他并发症，特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。

麻醉前准备

麻醉前应该稳定患者的情绪，由于癫痫的患者在精神和性格上的异常，为患者和家属做好沟通，缓解患者紧张的情绪是尤为重要的。

麻醉前应该全面了解治疗癫痫所用的药物及用药的效果，如果患者在手术当日麻醉前有癫痫发作，应该延期手术。

麻醉的选择

1. 首选全麻；

2. 神经阻滞麻醉对合作者或者发作已基本控制者可依手术部位选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本同于非癫痫病人；

3. 麻醉完成，术中给予镇静遗忘；

术中的管理

1.避免过度通气，在全麻中避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起脑电棘波的药物。

2.避免在术中引起缺氧、高热、低血钙、低血糖等。

3.麻醉前的用药的镇静剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。可选用地西泮或者异丙嗪可有效的预防癫痫发作。阿托品可用于心率较慢或者呼吸道分泌物较多的患者，并且有利于术后气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐。

4.大剂量的阿曲库铵；顺式阿曲库铵或哌替啶相对禁用，其代谢产物有致癫痫作用。

5.全麻术后患者禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱积蓄而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。

癫痫护理常规

1. 应密切观察心率、呼吸、血压、体温等症状，由于癫痫患者发病时常伴发高热，应及时监测体温变化，采取物理降温等手段。

2. 如患者已拔管，抽搐发作时应立即使患者处于平卧位，并快速将头偏向一侧，清理呼吸道及口腔的分泌物，保持呼吸道的通畅，及时给予氧气吸氧，使脑部缺氧得到缓解，使用开口器打开患者紧闭的牙关并用压舌板或者纱布分隔开上下臼齿，防止舌咬伤及面颊损伤，将患者的衣领、衣扣等松开，促进呼吸道的通畅，防止患者发生窒息或者吸入性肺炎。

3. 如患者仍处于气管插管，则需纠正通气不足，避免高碳酸血症或低氧血症的发生。

4. 如患者发生舌后坠，则需用舌钳，避免呼吸道堵塞。给予持续的高流量吸氧（8-10L/min）。建立多条静脉通路，有利于药物快速起效。

5. 在医生的医嘱下，合理使用镇静剂，并密切关注患者的呼吸，必要时可以采用约束带进行制动操作，但不可强行按压患者的肢体或屈曲关节，动作注意轻柔，避免造成骨折，肌肉撕裂及关节脱位。

6. 测量动脉血气，纠正水电解质、酸碱和葡萄糖紊乱。抽搐停止后，应及时安排专人监护，拉起床档，观察患者有无精神错乱、头痛等症状。

7. 患者需限制液体入量，防止心衰和肺水肿，如发生脑水肿需快速静滴甘露醇或注射速尿。

8. 癫痫患者通常伴有焦虑等负面情绪，医护人员应该积极主动的与患者进行沟通，做好心理护理，防止患者精神紧张。

9. 保持安静舒适的环境，保持空气流通，温湿度适宜，减少刺激。

10. 如果患者出现癫痫持续症状，必须严密注意患者的瞳孔、意识、呼吸和血压等状况，如出现严重的呼吸抑制，瞳孔缩小、血压下降、呼吸变浅等症状，及时通知医生，在医生的医嘱下及时更改剂量和使用呼吸兴奋剂。

11. 当患者病情稳定，生命体征趋于平稳时，需备好氧气瓶，简易呼吸器，抢救药品，途中观察患者口唇、面色、甲床的颜色，有无抽搐发作及患者的神志。

 癫痫持续状态

全面强直-阵挛性发作持续30分钟以上，或连续多次发作，而发作间期意识未恢复至清醒的一种状态。

癫痫持续状态的护理

1. 警惕脑水肿及脑疝的发生，并且备急救器材、药物以便抢救。

2. 镇静解痉药物对呼吸、心脏均有抑制作用，应转入ICU护理，如有异常及时汇报。

3. 输液不宜过快，避免加重脑水肿。定期监测血气分析，肾功能等生化指标。

4. 保护脑组织，予冰帽等持续头部降温，降低脑耗氧量。遵医嘱给予神经营养药物。

5. 保持呼吸道通畅，纠正缺氧，防止呼吸衰竭，必要时气管切开或者气管插管。