小白学麻醉 | 慢性脊髓损伤成人患者的麻醉选择

2021
06/08

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米勒之声
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一些小样本回顾性综述认为慢性SCI患者,其母体和新生儿的预后与正常产妇相似。


本文由“深圳大学总医院麻醉科”授权转载


概述
脊髓损伤(spinalcord injury,SCI) 可导致各种各样的系统性生理机能改变,随时间的推移可引起并发症。常涉及泌尿外科、骨科、整形外科手术。高位截瘫(highparaplegia):T2及以上脊髓横贯性病变引起的截瘫,T3以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。

病因及常见疾病:
①创伤性:外伤(意外、突然、撞击);医疗(手术);休闲运动(潜水)等。
②非创伤性:获得性疾病(缺氧、炎症、感染、肿瘤);先天性遗传。

脊髓损伤后的病理生理改变
一.呼吸系统变化
脊髓,特别是颈髓损伤后,常导致通气功能障碍、肺炎、肺不张等;高位颈髓损伤C1-C2:全部呼吸肌及辅助呼吸肌麻痹,多数死亡,少数需气管造口、机械通气;中低位颈髓损伤C3-C7:肋间肌麻痹或膈肌功能障碍-->限制性通气障碍,需密切观察。

二.循环系统变化
脊髓损伤时至3周为“脊髓休克期”,心血管功能低下。
  • 高发于T6以上,心脏血管失去交感张力,易低血压;

  • T2-6及以上损伤节段高于支配心脏脊髓段,迷走相对亢进,易心动过缓;

  • 血浆中儿茶酚按水平为正常的35%;

  • 易发生室早和右束支传导阻滞;

  • 高位截瘫患者压力反射敏感性下降。


自主神经反射亢进或紊乱(autonomichyperreflexiaordysreflexia,AD)
定义:诱发因素所致机体急性广泛交感神经高反应性所出现的综合征。
诱因:导尿、膀胱扩张或阴道分娩等。
机制:损伤节段以下脊髓失去上位神经元抑制-->损伤平面以下交感神经冲动过度发放(肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能代偿性增加)。
特点:对血管紧张素转换酶抑制剂敏感性增加肾上腺素能受体敏化导致血中儿茶酚胺轻度增加。

常见于T6以上节段受损,由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起,低位刺激即可造成严重高血压,甚至引起颅内出血。临床表现为突发高血压,头痛,出汗,损伤平面以上血管扩张,损伤平面以下血管收缩,可致颅内出血、抽搐、心肌梗死、猝死。

预防:蛛网膜下腔阻滞、深度适当的全身麻醉;
治疗:α受体/钙通道阻滞药、硝普钠。

三.体温异常
传递温度感觉的交感神经损害和受损平面以下皮肤血管收缩障碍,导致易随环境温度变化而变化。
损伤平面以下血管扩张-->体温下降
损伤平面以下汗腺停止分泌-->常体温升高

四.高钾血症
脊髓损伤后肌纤维去神经支配-->接头外肌膜胆碱能受体增加-->对去极化肌松药超敏;司可林-->肌肉同步去极化-->大量细胞内钾转移至细胞外-->高钾血-->易心跳骤停。

五.低钠综合征
严重者可导致脑水肿、肺水肿。
机制:
①抗利尿激素分泌异常综合征(颈髓横断后-->ADH分泌减少-->多尿);
②脑耗盐综合征(下丘脑分泌紊乱-->肾排钠排水过多);
③交感神经张力下降-->肾排钠增加;
④钠摄入减少。
防治:
①监测血钠、尿钠、尿渗透压;
②补钠(首先补充钠缺失的1/3或1/2,以2mmol/(L.h)提升至125mmol/L,然后缓慢补钠)。

六.高血糖
加重脊髓缺血性损伤和外伤性损伤后继发性损害;机制:①创伤后应激,②脊髓损伤后大剂量激素冲击疗法,③胰岛素抵抗。

七.其他
胃麻痹(排空延迟)
尿潴留(膀胱括约肌功能障碍)
骨骼肌并发症(肌肉痉挛,需要全身麻醉或区域阻滞来控制)
慢性疼痛(2/3遭受慢性疼痛,治疗方案可影响麻醉效果和术后疼痛管理)


麻醉技术的选择
截瘫患者与常人生理上差异较大,国内外常间断报道高位截瘫患者怀孕产子,遇到这类病人,我们该如何选择麻醉方式?一般来说,这取决于SCI水平、残余感觉功能及外科操作,同时许多患者反复接受麻醉有偏好;全身麻醉和腰麻均可有效防止手术引起的AD。


选择如下:

1.不耐受体位,上肢肌肉痉挛、挛缩致体位摆放困难,高度焦虑的患者—全麻;

2.有发生AD风险或AD病史,下肢肌肉痉挛的患者—全麻or区域麻醉;

3.手术部位无感觉且无AD风险(SCI在T6之下且无AD病史)的患者—镇静or 不镇静的监测麻醉;

4.感觉不完全丧失且无AD或痉挛风险的患者—局麻or周围神经阻滞。




国外案例及观点:
  1. 存在AD高危患者,分娩时应持续进行血流动力学监测。---美国产科医师协会

  2. 椎管内麻醉是临产和分娩时最常见的防治AD的方法。一些麻醉医师认为截瘫患者脊柱变形,导致腰麻平面难以预测和控制,并没有研究结果支持这一观点(1998)。如果选择了腰麻,鞘内置管连续麻醉可能会更好地控制平面;AD可发生在分娩后5天,分娩后应实施镇痛(硬膜外)以预防AD发生;有应用0.25%或0.5%不比卡因实施硬膜外或腰-硬联合麻醉达到减轻AD的病例(1979/1995/2000)。

  3. 硬膜外应用哌替啶能避免AD(1985);硬膜外单独应用芬太尼不能有效治疗AD引起的高血压,但联合应用0.25%布比卡因可以(1989)。

  4. 临产时应用硫酸镁可以有效防治AD(2000)。

  5. 当感觉阻滞平面低于脊髓损伤平面时,可利用不同部位的的反射来大概评估(腹肌的收缩和对刺激的不同反应,平面以下会消失;痉挛性瘫痪变迟缓性瘫痪)(1979);血压下降也可预示椎管内麻醉以起效。

  6. 不能实施椎管内麻醉,抗高血压药(硫酸镁或动脉血管扩张剂)可能有效,但要认识到低血压可能造成子宫供血不足;静脉泵注硝普钠可导致胎儿或新生儿氰化物中毒。

  7. 严重呼吸功能不全或椎管内麻醉难以实施,可实施全身麻醉(1996);去神经损伤期应禁止使用去极化肌松药(琥珀胆碱),保守定义此期大概从损伤后24小时到1年(1970)。



《施耐德产科麻醉学》2018版


一些小样本回顾性综述认为慢性SCI患者,其母体和新生儿的预后与正常产妇相似。一些慢性SCI相关慢性医学问题(血栓、尿路感染、压疮、贫血和肺储备功能下降)可在妊娠期加重,这些患者出现低血压风险更大。


许多患者之前手术治疗,椎管内麻醉实施困难,阻滞失败和镇痛不完善发生率较高;使用肝素预防深静脉血栓等或许使区域麻醉成为禁忌。即使这样,也应该做合理的尝试进行椎管内麻醉(X线透视)。


推荐产程开始之前实施硬膜外镇痛,给予试验剂量后完善镇痛效果;椎管内(硬膜外或蛛网膜下)单独使用阿片类药物会带来一些复杂的结果。为实现控制血压所需要的吸入和静脉麻醉药可能造成宫缩乏力和新生儿抑制,因此全身麻醉不是理想的麻醉方法。




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关键词:
慢性脊髓损伤,交感神经,麻醉,患者,损伤,截瘫,硬膜,椎管

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