围术期镇痛系列之一：前路腰方肌阻滞与硬膜外阻滞对开放肾切除术镇痛效果比较

胸段硬膜外阻滞被认为是开放肾切除术的最佳镇痛方法，但由于可能导致低血压或影响抗凝药物的使用而受到一定限制。腰方肌阻滞不会引起交感神经阻滞，因而不会导致低血压的发生，且可安全应用于接受抗凝的患者。然而对于开放肾切除术患者，持续肋下前路腰方肌阻滞是否能与硬膜外阻滞产生相似的镇痛效果呢？Hesham等进行了一项随机对照试验研究，其结果发表于2021年4月的Anesth Analg杂志。

1、背景：硬膜外阻滞常被用于开放肾切除术的镇痛，肋下腰方肌阻滞的应用提供了另一种选择可能。本研究旨在验证以下猜想：对于开放肾切除的患者，持续肋下腰方肌阻滞的镇痛效果并不逊色于硬膜外阻滞。

2、方法：本项单中心、随机对照研究，纳入标准为2017.05～2019.02期间在克利夫兰诊所本部和Fairview医院行择期肾部分切除术、年龄≥18岁；排除标准为对阿片类药物耐受不良或者过敏者、孕妇、存在腰方肌阻滞禁忌症、慢性疼痛者。

分组：腰方肌阻滞组术前于T12水平腰方肌平面注射0.25%罗派卡因20ml，随后置管，0.2%罗派卡因8ml/h维持至术后48h以上；硬膜外阻滞组于T7-8进行穿刺置管，0.1%布比卡因5ml/h维持至术后48h以上。术后两组患者均采用PCA模式镇痛。此外，患者还可使用PCA模式的芬太尼泵加强镇痛，背景剂量为0。

主要观察指标：术后72h内的阿片类药物使用量和NRS评分。

次要观察指标：记录了术后恢复质量量表（QoR-15）评分、术后恶心呕吐及低血压发生率等数据。

统计：数据分析采用SAS 9.4版。采用单尾非劣效性t检验评估了腰方肌阻滞组术后三天内疼痛评分和阿片类药物使用量与硬膜外阻滞组的非劣效性。使用置信区间(CI)方法测试非劣效性，定义为阿片类药物消耗量不高于30%，疼痛评分不高于1分。采用Wilcoxon秩和检验比较了患者的总体评价。采用逻辑回归分析了呕吐和低血压的发生率。采用线性回归分析住院时间和PACU停留时间。

3、结果：共纳入患者55名，其中腰方肌阻滞组26名，硬膜外阻滞组29名。两组间患者基线特征无显著差异性（Table 1）。

两组患者胸腰椎各节段的皮肤阻滞情况如下图，硬膜外组的胸段水平阻滞效果更好。

术后72h内的疼痛评分，腰方肌组为4.7±1.8，硬膜外组为4.1±1.7，两组估计差异为0.62（95% CI, 0.74-1.99; P = .21）。腰方肌组平均阿片类药物使用量（70mg[43,125]）是硬膜外组（30mg[18,75]）的两倍多，几何平均值的比值为1.69（95% CI, 0.66-4.33; P = .80）（Table 2）。

两组患者的复苏时间、住院时间、恢复质量量表QoR-15评分、术后恶心呕吐发生率及患者总体评价、安全性等均无明显差异（Table 3）。

结论：对于开放肾切除手术的患者，就疼痛评分和阿片类药物使用量而言，不能证明肋下前路腰方肌镇痛非劣于硬膜外镇痛，提示在特定类型手术中推广新的阻滞技术时应严格验证其有效性。