NEJM|纳洛酮鼻内给药的管理

2021
06/06

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米勒之声
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及时鼻内注射纳洛酮可以通过逆转阿片类药物过量引起的危及生命的中枢神经和呼吸系统的抑制,防止不可逆转的缺氧性脑损伤或死亡。


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▲纳洛酮鼻内给药(视频来源:NEJM)



以下文字总结了视频中提供的信息(供参考):



概述



鼻内纳洛酮用于治疗已知或怀疑由阿片类药物过量引起的呼吸系统和中枢神经系统抑制的患者。


觉醒和呼吸抑制受损的患者应怀疑阿片类药物过量,如果不及时治疗,可能导致低氧血症和紫绀。一般认为阿片类药物过量的患者会出现瞳孔缩小,但如果同时使用其他也会影响瞳孔大小的药物,则可能不会出现瞳孔缩小。阿片类药物中毒还可能伴有体温过低,癫痫发作和吸入性肺炎,并且长时间失去意识的患者可能会出现横纹肌溶解症。临床表现可能会受到所使用的阿片类药物的类型和剂量,活性阿片类药物代谢物的存在以及患者对阿片类药物的耐受性的影响。

当怀疑阿片类药物过量时,重要的是排除导致意识丧失的其他原因,例如低血糖症和中风,并在可能的情况下获得血糖水平。一些阿片类药物过量的患者同时使用了其他物质,在这种情况下,阿片类药物作用的逆转可能无法达到预期的临床反应。

在治疗疑似阿片类药物过量的患者时,应考虑医护人员的安全。患者的衣服或其他物品中可能有针头。如果条件允许,应穿戴包括手套在内的个人防护设备。


纳洛酮的药理作用和用途


纳洛酮是吗啡烷生物碱蒂巴因的合成衍生物,其化学结构类似于羟吗啡酮。羟吗啡酮和其他阿片样物质通过结合并激活中枢神经系统中的阿片样物质受体发挥作用,引起镇痛,呼吸抑制和其他后遗症。

尽管尚不清楚其确切的作用机理,但纳洛酮似乎在这些阿片受体上起竞争性拮抗剂的作用,并且对μ阿片受体具有最大的亲和力。在与阿片样物质受体结合中,纳洛酮取代了阿片样物质激动剂,从而逆转了它们的作用。由于纳洛酮是一种低分子量,亲脂性,不带电荷的化合物,因此很容易被吸收。它的逆转效果通常是快速而完整的,但持续时间也很短。纳洛酮的半衰期约为2小时,比大多数阿片类药物的作用持续时间短。因此,当纳洛酮用作长效阿片类药物的拮抗剂时,应仔细监测呼吸。


纳洛酮有两种用于临床的制剂:用于静脉内,肌肉内或皮下给药的可注射制剂和用于鼻内给药的浓缩制剂。鼻内注射纳洛酮制剂已有报道,但这种方法尚未获得美国食品和药物管理局的批准,比该制剂的注射效果差,并且需要耗时的雾化装置组装。


如果容易获得静脉通路,则优选静脉内给药途径。静脉注射纳洛酮后,血浆水平立即升高,通常在2分钟内即可见效。当鼻内施用纳洛酮时,它仍然有效,但作用较慢。当量剂量在10分钟内达到峰值血浆水平的50%以上,并在15至30分钟内达到峰值水平。鼻内纳洛酮的输送的优点包括易于给药,起效迅速以及避免了被称为首过效应的现象,在这种现象中,口服药物的浓度在到达全身循环之前就降低了。鼻粘膜具有高度血管化和可渗透性,使其成为全身性递送药物的合适门户(图1)。通过鼻内给药,药物扩散取决于吸收部位的浓度梯度。鼻血流量的变化和局部血管收缩或血管舒张可改变所施用化合物的血浆水平升高,并因此改变药物作用的发作。


▲图1 鼻内给药



纳洛酮鼻内给药流程



纳洛酮鼻喷雾剂可在带有两个泡罩包装的纸箱中使用,每个泡罩包装在0.1毫升的水溶液中含4毫克的剂量。给药前,请通过剥开其标签打开其中一个包装。请勿灌注或测试喷雾剂。每个泡罩包装均包含单剂量的纳洛酮,不能重复使用。将患者仰卧。用一只手支撑患者颈部的后部,使头部倾斜(图2)。另一只手握住喷鼻剂。将拇指放在柱塞的末端,第一根和中指放在喷嘴的两侧。然后,通过将喷嘴的尖端轻轻插入患者的一个鼻孔,直到两根手指压在患者的鼻孔上,进行鼻喷雾剂(图3)。用力按压柱塞以确保已输送全部剂量。


▲图2 纳洛酮鼻内给药的管理



▲图3 按下柱塞


如果患者仍然无反应或呼吸抑制复发,则可以打开新包装并每2至3分钟进行一次喷雾,直到患者有反应为止。但是,如果尽管使用了鼻内纳洛酮仍未发生自发呼吸或呼吸仍然不足,则应采取额外的支持性和复苏性措施,并确保患者的气道安全(图4)。


▲图4 处理呼吸道阻塞



常见问题和并发症



给予纳洛酮后,可能会出现阿片类药物戒断的症状,包括腹泻、流鼻涕、紧张、发抖或颤抖。心血管的不良反应,如心动过速和高血压,以及胃痉挛、恶心、呕吐或虚弱,也可能发生。



术后护理



在成功逆转阿片类药物毒性后,应监测患者的并发症,例如阿片类药物停药以及在极少数情况下发生非心源性肺水肿,并保持监护。根据需要提供心血管和呼吸支持。一旦患者意识清醒,请获取完整的患者病史并进行身体检查,以发现任何并存的状况或受伤。患有诸如肺误吸或缺氧性脑损伤等并发症的患者可能需要进行气道管理并入住重症监护病房。全面评估药物滥用疾病和转诊治疗至关重要,因为非致命性阿片类药物过量幸存者的短期死亡率很高,尤其是在过量后的头两天。



概括



及时鼻内注射纳洛酮可以通过逆转阿片类药物过量引起的危及生命的中枢神经和呼吸系统的抑制,防止不可逆转的缺氧性脑损伤或死亡。


相关阅读:文献学习|儿童鼻腔给纳洛酮后全身快速吸收

文献来源:Ortega R, Nozari A, Baker W, Surani S, Edwards M. Intranasal Naloxone Administration. N Engl J Med. 2021 Mar 25;384(12):e44. doi: 10.1056/NEJMvcm2020745. PMID: 33761209. 


END
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
阿片类,药物,静脉,剂量,逆转

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