【产麻新谭】术前口服碳水化合物对腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇体温的影响

2021-06-08 古麻今醉

研究最终对118位产妇的数据进行了统计分析。

椎管内麻醉后低体温是剖宫产术中常见的并发症，低体温相关的寒战发生率高达36%～85%.

营养诱导生热（nutrient-induced thermogenesis, NIT）)可以提高患者体温，被证实是有效的防止术中低体温的方式。作为快速康复外科（enhanced recovery after surgery ,ＥＲＡＳ）的一个重要环节，术前口服碳水化合物的优势如提高术前准备的舒适度，减少恶心呕吐，降低胰岛素抵抗等等，已经被大量研究证明。动物研究发现碳水化合物负荷能够维持全麻术中大鼠的体温。与其他外科相比，在产科领域，ERAS的开展刚刚起步，并且，术前碳水化合物负荷是否有益于产妇的体温维持，目前并不清楚。

为此，我们进行了一项前瞻性随机对照研究，评估术前口服碳水化合物对腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇术中体温维持的作用。其结果在线发表于2021年3月Anesth Analg杂志。[1]现介绍如下：

方法

2019年2月至9月，选择 ASA Ⅱ级，拟在腰－硬联合麻醉下行择期剖宫产的患者，年龄20~40岁，BMI 19～ 30 kg／m²，孕周38～40周。排除标准：椎管内阻滞禁忌症；妊娠剧吐史，诊断胃排空延迟病史，胃食管反流病，术前3 d内服用影响胃肠动力的药物；术前体温＞38℃或＜36℃、或服用过影响体温的药物；妊娠合并糖尿病，高血压或代谢性疾病甲状腺功能低下或亢进等；耳部疾患者（包括中耳炎，鼓膜穿孔等）会影响核心体温测量的。

已纳入研究的产妇如果出现以下情况则剔除出研究：（1）同时实施其它手术（如子宫肌瘤剥除，卵巢囊肿剥除）或手术时间超过1.5h；（2）术中输血，或启用自体血回输；（3）复合或更改麻醉方式的；（4）研究过程中应用可能影响体温的药物，如非甾体类解热镇痛药等；（5）术前未按医嘱饮用碳水化合物或安慰剂，或饮用不足量。产妇被随机分为对照组（N组）、碳水化合物组(DC组)和安慰剂组(DP组)，分别进行术前宣教，术前一晚20点后禁食固体食物，22点禁饮，DC组于手术当日术前2 h 口服碳水化合物饮品（术能,宜昌人福）300 mL，DP组术前2 h口服等容量蒸馏水。N组手术当日禁饮禁食。

手术室温度维持在 23℃，产妇左倾平卧5min后负责研究的对分组不知情的麻醉医生使用医用红外线耳温仪测量左右耳鼓膜温度，将其平均值作为基础核心体温（Tc1）。同时测量皮肤各点温度（胸骨表面，前臂内侧中2/1，大腿中外，小腿中外）计算体表温度( Ts1) = 0.3 × ( 胸表面温度 + 前臂表面温度) +0.2 ×( 大腿表面温度 + 小腿表面温度)。开放右上肢静脉，输入6%羟乙基淀粉20 ml·min^-1同步扩容。随后将产妇右侧卧位，采用针内针技术行L3-4或L2-3间隙硬膜外穿刺，生理盐水阻力消失法确定达硬膜外腔后腰麻针刺破硬脊膜和蛛网膜，回抽有脑脊液时注入罗哌卡因15 mg后迅速放置硬膜外腔导管3～4 cm，感觉阻滞平面至少达T6后开始手术。

负责研究的麻醉医生记录术中低血压、呕吐和寒颤的发生情况、手术时间、失血量、液体出入量等等。伤口缝合结束，测核心体温Tc2及相同皮肤点体表温度，计算体表温度Ts2 ，计算核心体温变化△Tc和体表温度变化△Ts，研究结束。

核心体温变化值△Tc是本研究的主要结果，样本量的计算根据Ni等的研究剖宫产术中核心体温平均变化△T=0.75±0.26℃，通常认为核心温度的变化值△T两组差异大于0.2℃有临床意义，按照α=0.017，β＝0.2的水平，计算出每组至少需要37例。考虑到20%脱落的可能性，每组纳入40例。

结果

研究最终对118位产妇的数据进行了统计分析。产妇的一般情况、手术时间、出血量等，三组并无统计学差异,入室时距离进饮的实际时间间隔DC组与DP组也无差异。（见表1）。

表1比较各组产妇人口统计学特征和手术相关数据

各组产妇核心体温和体表温度的变化如表2所示，入室核心温度Tc1，DC组较N组和DP组有增高的趋势；术毕核心温度Tc2，DC组（36.4±0.48）明显高于N组（35.95±0.55）和DP组（36.03± 0.49）（P< 0.001）；核心体温变化△Tc，DC组（0.30±0.39）明显小于N组（0.73±0.40）和DP组（0.63±0.46）（P< 0.001），如图2。体表温度变化△Ts，DC组有小于N组的趋势（P=0.028）。其余各组间比较差别没有统计学意义。

表2 比较各组产妇核心体温和体表温度的变化

图2 各组核心体温的变化曲线

各组产妇术中不良反应发生情况的比较见表3，DC组寒颤发生率低于N组（P=0.01）,DP组寒颤的发生率相较于N组有降低趋势，其余各项组间比较没有统计学差异。

表 3 比较各组产妇术中不良反应发生情况

结论

对于椎管内麻醉下行择期剖宫产的产妇，术前2h口服碳水化合物有利于术中体温维持，同时降低了术中寒颤的发生率。

点评

椎管内麻醉后体温变化机制主要由于交感神经阻滞导致的外周血管扩张，热量散失增加，同时削弱了机体对寒冷的血管收缩性防御反应，从而能明显地影响体温调节系统。血管扩张程度与交感神经阻滞程度平行。阻滞平面达到T4-T6通常是满足剖宫产手术必需的条件，实际上阻滞影响了身体的很大一部分，而未阻滞部位的寒战阈值也降低了0.6℃，寒战的发生率增高。椎管内麻醉同时导致热量从核心重新分配到外周，尚不清楚核心至外周再分布的热量是否转化为皮肤温度的增加。所以研究中核心温度的基础上增加了体表温度变化的监测。

目前临床上采用的加温措施包括输液加温，空气加温毯，导热床垫等。针对这些措施的多个研究结果均表示其加温效果有限，考虑到剖宫产手术时间短，因此在医疗资源有限的国家和地区，包括中国，这些措施并没有被常规采用。与上述策略措施相比，作为ERAS重要临床常规术前口服碳水化合物诱导生热，简便，易实现，且成本非常低。

营养诱导生热已被证明是预防术中体温过低的有效策略，尽管其机制尚不完全清楚。研究表明，静脉输注氨基酸(240kJ·h^-1)，未麻醉个体的产热率为4W，全身麻醉下达21 W，即麻醉状态下营养素的产热效应是清醒个体的5倍。Kasai等的研究发现腰麻前持续输注氨基酸2ml·kg^-1·h^-1（能量4J·kg^-1·h^-1）2h能有效地预防麻醉期间体温过低。本研究应用的碳水化合物饮料主要成分为麦芽糊精、果糖、葡萄糖、牛磺酸（氨基酸）等包含了研究中对体温维持有效的所有营养类型。Yatabe等的动物实验证实术前口服碳水化合物减少大鼠全麻中低体温发生，然而这个结果并没有在临床研究中得到证实。至今，术前碳水化合物负荷对椎管内麻醉过程中体温的影响并没有相关临床研究，本研究是我们所认识的范围内第一篇，得到与动物研究相同的结论。

相较于静脉输注营养物质，口服营养物质还会产生食物特殊动力作用，从进食后1h左右即开始。研究设置蒸馏水作为安慰剂对照组（DP组），结果发现食物特殊动力作用对术中体温几乎无影响，由此推断营养生热对剖宫产术中体温维持起主要作用。

本研究也存在一些局限性。首先，研究只记录术前，术毕两个时间点的核心和体表温度，没有测量碳水化合物饮料摄入前或鞘内注射罗哌卡因后的基线温度，并且没有在术中和PACU进行多次或连续监测，这是设计上的一个缺陷。然而，作为常规护理措施，手术当天早上测量的核心体温三组之间没有差异。剖宫产手术时间较短，产妇入PACU后即使发生低体温，此时用加温毯覆盖产妇全身进行加温，比术中仅能覆盖身体局部时加温更有效。研究的主要结果比较术中体温变化，所以术后的体温不在本研究的观察范围；其次，目前临床上ERAS推荐应用的碳水化合物饮料虽然成分略不同但含碳量基本相似，本研究没有比较不同类型的清液体，选用的300ml碳水化合物饮料做研究，维持术中体温的作用结果应该有代表性；此外，研究排除掉了妊娠合并症的产妇，事实上，这些产妇在择期剖宫产中占有相当的比例，对于该结论是否适用于所有产妇，或推及其他椎管内麻醉手术，有待进一步证实。

杨晨编译，黄绍强审校

参考文献

[1] Yang C, Cheng Y, Liu S, Huang S, Yu X. Effect of Preoperative Oral Carbohydrate Loading on Body Temperature During Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Elective Cesarean Delivery. Anesth Analg. 2021 Mar 4. doi: 10.1213/ANE.0000000000005447. Epub ahead of print. PMID: 33661781.

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