易览天下 | DRG/DIP“百城试点”按下快捷键!

2021
06/08

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发挥经济杠杆作用。

根据国家医保局的工作要求,2021年年底前,全国101个DRG、DIP付费试点城市要进入实际付费,并在总结经验的基础上,于明年进一步向全国推广。“百城试点”按下快进键,不仅直接关系参保人员看病就医的获得感、医保制度长期可持续发展,同样也与医疗机构高质量发展、调动医务人员积极性密切相关。付费机制调整就在眼前,有关各方也开始了全力准备。

01发挥经济杠杆作用

管用高效的医保支付方式是保障群众获得优质医药服务、实现医院和医保相向而行的关键机制。
2017年,国务院就发文要求,全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。通过健全医保支付机制和利益调控机制,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,是改革的指向。
2018年年底,国家医保局启动DRG付费准备工作,并于2019年5月公布30个国家试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体思路部署。
2020年10月,国家医保局公布了区域点数法总额预算和病种分值付费(DIP)试点工作方案,试点覆盖71个城市,要求用1年~2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。
“无论DRG还是DIP,医保支付方式改革的目标是一致的。二者在技术基础原理方面是相同的,只不过在分组方法上有所差异。”首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍介绍,DRG和DIP付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标,即以提高医保基金使用绩效,不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平,保证医保基金安全可持续;发挥经济杠杆的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”;让患者享受适宜的医疗服务,减轻疾病经济负担。

02重劳务、技术、成本

一些先行地区,通过改革实践,较为具体地勾画出了医、保、患三方共赢的景象。

辽宁省沈阳市于2018年开始实施DRG付费,2019年从9家试点医院扩展到25家,2020年付费范围从城镇职工医保拓展到城乡居民医保。据沈阳市医保局统计,改革以来,成效显现:基金使用效率大幅提高,2018年职工医保住院统筹基金支出同比增长1%,较2017年增幅下降2%,2019年和2020年分别同比下降5%和12%;医疗服务质量显著提升,整体住院费用呈持续下降趋势,2018年首次出现住院总费用同比下降3%,2019年和2020年分别同比下降1%和14%,试点医院收治危重症患者积极性显著提升;发挥DRG付费杠杆作用,引导各级各类医疗机构找准功能定位,还为推进公立医院绩效管理和薪酬制度改革提供了比较各类医疗服务直观量化工具。
2019年,广西壮族自治区专门成立了DRG付费改革工作小组,由政府分管领导任组长,医保、财政、卫生健康、中医药等部门联动,明确各部门职责,建立常态化的协调沟通机制。目前,全自治区15个统筹地区的175家三级及部分二级定点医疗机构实行DRG付费模拟运行,实现经办管理全流程贯通;6个统筹地区实施DRG实际付费。
“按项目付费占比明显下降,实际付费的统筹地区住院医疗费用结算DRG付费覆盖达95.15%,按项目付费只占住院医疗费用结算的3.01%。”广西壮族自治区医保局副局长徐广保介绍,改革之后,医疗资源得到合理利用,定点医疗机构积极通过细化临床路径、加强医疗质量控制、加大集采药品(耗材)使用力度等措施,自主控制医疗成本,DRG付费统筹地区平均住院天数下降1.77天,有效遏制大处方、乱检查等现象。
在推行DIP改革的福建省厦门市,该市医保局观察后得出结论,通过供给侧推行成本控制导向的支付制度改革,那些通过主动提升服务能力及质量的医疗机构,在患者“用脚投票”的选择中获得优势。
“改革扭转了按服务项目支付带来的供方成本价格膨胀倾向,行业内逐步形成‘重劳务、重技术、重成本’的发展共识,医疗机构主动深耕学科优势,向‘规模适度、特色突出’转变,实现机构收入和医疗服务水平相适应。”厦门市医保局副局长蒋更生说。

03 不是简单控制费用增长

国家医保局相关人士表示,医保支付方式改革的目的不是简单控制费用增长,而是强调系统的集成、部门的联动、多方的共赢,激发定点医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗成本的内生动力,引导医疗资源合理配置,从而进一步强化“三医联动”,促进分级诊疗。
DRG、DIP付费改革作为一项基础性工程,铺开后将直接对应近14亿参保人员的看病保障。对此,国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药管理局等部门“盯得很紧”,建立了相关工作机制,制定并持续完善一系列顶层设计、标准规范和支持条件,组建了专家队伍以指导各地推进改革。
由于健康问题的多样性、医疗行为的复杂性,并非所有的疾病都能实行DRG、DIP付费。为此,付费改革在各地也根据实际情况给出了“弹性空间”。比如,沈阳市明确,对住院60天以上病例、新增DRG组病例、特殊病例以及超总额部分和其他支出,通过总量清算、补结清算、补偿清算等方式,合理补偿试点医院收治危重患者和开展高新技术的超额费用;厦门市将精神病、癌症晚期治疗、脑血管意外康复等8个日均费用稳定且需长期住院的病种,采用按床日分值付费;广州、深圳、汕头等地研究中医优势病种、中医特色治疗技术的医保支付方式,遴选中医优势病种实施按病种分值付费,将中医康复治疗纳入床日分值付费范围。
“在改革推进过程中医保与医疗间的谈判协商是关键。”蒋更生认为,医保蛋糕就这么大,怎么分配,医生最有发言权,拿出来评一评、比一比,医疗服务合不合理、有没有问题就显而易见了。同时,支付改革要与基金监管相并行,通过“支付+监管”两手抓,既保证支付的合理科学,又确保行业的有序竞争。
广东省医保局副局长董炳光认为,DIP付费不再对定点医疗机构单独下达总额预算控制指标,医保部门按年度定点医疗机构服务总分值和每分值费用进行年终清算。基金预算从原来由医保部门“切蛋糕”,转变为按医疗机构提供的服务量来“分蛋糕”,同时通过评议组织和公开透明机制,营造医疗机构之间公平竞争、互相监督、互相约束的良好社会氛围,基金支付更加公平,有效提升医保治理能力。

来源:DRG变量



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关键词:
DRG,快捷键,DIP,医疗,付费,改革,分值

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