经椎间隙有限脊柱中后柱截骨治疗陈旧性胸腰椎压缩骨折

目的    探讨经椎间隙有限脊柱中后柱截骨治疗陈旧性胸腰椎压缩骨折的疗效。

方法    回顾分析2010 年 1 月—2018 年 3 月符合选择标准的 47 例陈旧性胸腰椎压缩骨折患者临床资料。其中 25 例（A 组）接受经椎间隙有限脊柱中后柱截骨，22 例（B 组）接受经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO）。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折节段以及术前后凸 Cobb 角、脊柱矢状面轴向距离（sagittal vertical axis，SVA）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分以及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况，以及术后后凸 Cobb 角、SVA、VAS 评分、JOA 评分以及 ODI，采用 Frankel 分级评价神经功能。

结果    两组手术均顺利完成， A 组手术时间及术中出血量均低于 B 组（P<0.05）。术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访，A 组随访时间23～27 个月，平均 24.2 个月；B 组 24～28 个月，平均 24.8 个月。末次随访时，两组 VAS 评分、JOA 评分、ODI 以及后凸 Cobb 角、SVA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间末次随访时上述指标及其手术前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A 组术前 3 例存在下肢神经症状患者（Frankel D 级），末次随访时提高至 E 级；其余患者均为 E 级。末次随访时，CT 复查示植骨区域可见骨性融合，无内固定失败及假关节形成等并发症发生。

结论    对于陈旧性胸腰椎压缩骨折患者，经椎间隙有限脊柱中后柱截骨矫形效果满意，与 PSO 相比其在达到相同畸形矫形程度基础上还能减少手术创伤。

胸腰椎压缩骨折是一种临床常见脊柱骨折类型，如早期诊断及治疗不当，可继发形成陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形，导致患者生活质量明显下降^[1-2]。如保守治疗无效且严重影响患者工作和生活时，常需手术治疗^[3-7]。目前，临床用于治疗此类骨折的多种术式中，经皮椎体后凸成形术的经球囊膨胀复位椎体骨折能力有限^[8]；Smith-Petersen 截骨术矫形能力弱，仅适用于椎间隙有一定活动度的轻度后凸畸形；全脊柱截骨术适用于重度后凸畸形，手术复杂、创伤较大，术后并发症多，对于骨质疏松患者慎用^[9]；经椎弓根椎体截骨术（pedicle subtraction osteotomy，PSO）需切除伤椎大部分骨质，手术时间长、出血量大，并且截骨后脊柱短缩可能会造成脊髓皱褶，引起术后神经症状^[10-12]。研究发现，大多数胸腰椎压缩骨折其椎体前柱压缩程度远大于中后柱，骨折区域大部分集中于椎体前上部分^[13-14]。因此，我们提出采用经椎间隙有限脊柱中后柱截骨治疗陈旧性胸腰椎压缩骨折，并选择与其截骨量相当的 PSO 进行比较，探讨该截骨术式的临床疗效。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 诊断为陈旧性胸腰椎压缩骨折；② 影像学检查表现为椎体前柱压缩骨折；③ 患者有明显腰背痛症状或因脊髓神经压迫引起的下肢症状，且经保守治疗不能缓解。

排除标准：① 胸腰椎重度压缩骨折，椎体高度低于正常椎体 30%；② 结核、肿瘤、感染及有脊柱手术史者；③ 合并影响全麻的重度内科疾病或者妊娠者；④ 临床资料不完整。

2010 年 1 月—2018 年 3 月，共 47 例陈旧性胸腰椎压缩骨折符合选择标准纳入研究。其中，25 例（A 组）接受经椎间隙有限脊柱中后柱截骨，22 例（B 组）接受 PSO。

1.2    一般资料

A 组：男 9 例，女 16 例；年龄 45～76 岁，平均 53.3 岁。致伤原因均为高处坠落伤。受伤至手术时间 3～16 个月，平均 6.9 个月。骨折节段：T₁₁ 5 例、T₁₂ 11 例、L₁ 9 例。神经功能 Frankel 分级：D级 3 例、E 级 22 例。B 组：男 8 例，女 14 例；年龄50～78 岁，平均 56.8 岁。致伤原因均为高处坠落伤。受伤至手术时间 3～17 个月，平均 7.1 个月。骨折节段：T₁₁ 5 例、T₁₂ 10 例、L₁ 7 例。神经功能Frankel 分级均为 E 级。

两组患者主要临床表现均为长期腰背部疼痛伴脊柱后凸畸形。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折节段以及术前后凸 Cobb角、脊柱矢状面轴向距离（sagittal vertical axis， SVA）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分以及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。 

1.3    手术方法

两组手术均由同一术者完成；全麻下，患者取俯卧位，经后正中切口入路手术。

截骨方法以 T₁₂ 骨折为例，A 组：经后正中切口暴露 T₁₀～L₂ 节段。在 T₁₀、T₁₁、L₁、L₂ 椎体植入双侧椎弓根螺钉；单侧放置临时固定棒并拧紧，以增加截骨节段稳定性；咬除 T₁₁ 棘突、椎板及双侧下关节突。切除 T_11、12 椎间盘，刮匙处理上、下椎间隙至骨性终板。根据术前影像学检查显示的骨折椎体压缩程度，用骨刀切除 T₁₂ 椎体中柱上半部分骨质，用神经剥离子探查截骨平面与上、下节段椎弓根螺钉平行。将临时固定棒更换为预弯矫形棒，适度撑开截骨间隙，轻柔牵拉神经后于椎间隙内植入棘突、椎板截骨骨粒；于另一侧植入预弯矫形棒，双侧同时加压锁紧椎弓根螺钉顶丝，冲洗切口后于椎板间植入同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）。C 臂 X 线机透视明确内固定物位置满意后充分止血，留置引流管，逐层缝合切口。

B 组：植钉方法及固定节段同 A 组，咬除 T12棘突、椎板及双侧下关节突，骨刀切除双侧椎弓根及部分椎体骨质，双侧加压钉棒闭合截骨间隙，冲洗切口后于椎板间植入棘突、椎板截骨骨粒及同种异体骨（山西奥瑞生物材料有限公司）。C 臂 X 线机透视见内固定物位置满意后充分止血，留置引流管，逐层缝合切口。

1.4    术后处理及疗效评价指标

两组术后处理方法一致。术后第 2 天嘱患者行下肢踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成；术后1 周开始床上腰背肌功能锻炼；术后 3 周佩戴支具下地活动；术后 3 个月摘除支具下地活动。

记录手术时间、术中出血量以及术后并发症发生情况。手术前后摄正侧位 X 线片，测量后凸Cobb 角、SVA（C₇ 铅垂线与 S₁ 后上缘水平距离）。末次随访时，手术区椎体 CT 检查，观察植骨区域融合情况。采用 VAS 评分、JOA 评分以及 ODI 评价腰背痛程度及功能，采用 Frankel 分级评价神经功能。计算手术前后 VAS 评分、JOA 评分、ODI 以及后凸 Cobb 角、SVA 的差值，并进行组间比较。 

1.5    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准α=0.05。

两组手术均顺利完成，A 组手术时间（94.22 ± 21.36）min，术中出血量（205.10±69.32）mL；B 组手术时间（143.16 ±32.52）min，术中出血量（352.43± 82.31）mL。A 组手术时间及术中出血量均低于 B组，差异有统计学意义（t=6.167，P=0.000；t= 6.661，P=0.000）。术后切口均Ⅰ期愈合。

两组患者均获随访，A 组随访时间 23～27 个月，平均 24.2 个月；B 组 24～28 个月，平均 24.8 个月。所有患者腰背痛症状均较术前缓解，脊柱后凸畸形明显改善，生活质量提高。末次随访时，两组VAS 评分、JOA 评分、ODI 以及后凸 Cobb 角、SVA与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间 VAS 评分、JOA 评分、ODI 以及后凸 Cobb 角、 SVA 及其手术前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。

A 组术前 3 例存在下肢神经症状患者（Frankel D 级），末次随访时下肢疼痛、麻木症状消失，下肢肌力 V 级，Frankel 分级提高至 E 级。其余患者均为 E 级。末次随访时，CT 复查示植骨区域可见骨性融合，无内固定失败及假关节形成，畸形矫正角度无丢失，未见曲轴现象发生，椎弓根螺钉无松动、切割及断裂。见图 1。

3.1    经椎间隙有限脊柱中后柱截骨优势

经临床应用，我们认为经椎间隙有限脊柱中后柱截骨具有以下优势：① 术中首先切除伤椎上位椎间盘，暴露伤椎上终板，能够精确评估椎体前柱压缩程度；通过对比伤椎上终板平面与正常节段椎弓根平面角度差，可以确定椎体截骨范围，精确控制截骨平面，避免了其他截骨方式中通过 X 线透视确定截骨范围的步骤，钉棒加压后既可以准确纠正后凸畸形，又能实现截骨面骨与骨的对合。A 组末次随访时后凸 Cobb 角与术前比较差异有统计学意义，说明该术式可达到矫正脊柱矢状面失平衡的目的。

② 术中切除了伤椎上位椎间盘，提供了更加广泛的植骨空间，可以实现更可靠的椎间植骨融合，相较于传统的单纯椎板间或横突间植骨融合更稳定，可以降低术后因椎间隙“微动”引起的内固定物断裂发生率，末次随访时 CT 检查示 A 组均实现骨性融合，未见明显内固定物松动折断。

③ 该术式采用了大部分骨科医师所熟悉的经椎间隙截骨入路，通过脊柱原有的椎间隙内截骨比人为制造“截骨间隙”更安全，术后随访未见明显手术并发症。由于术中切除椎间盘缩小了一部分截骨范围，与 PSO 截骨相比，避免了大面积截骨造成的截骨面出血，减少术中出血，缩短手术时间，降低手术创伤，而且术后矫形效果与 PSO 无明显差异。

④ 研究发现，直接楔形截骨闭合技术矫正脊柱后凸畸形，相对于前柱植入钛笼方式，具有手术相对简便、缩短手术时间等优势^[15]。中柱截骨是手术核心步骤，通过椎间隙对比椎体前后柱高度差，仅需要切除高出前柱的一小部分骨质即可，不会造成大量骨缺损，无需应用钛网重建椎体前柱，避免了钛网沉降、植骨不融合以及神经牵拉损伤风险。矫形手术中椎体切除是出血最多、操作最复杂、神经损伤风险最大的步骤，而经椎间隙有限脊柱中后柱截骨简化了这一步骤，以椎间隙切除替代了大部分椎体骨质切除，既达到准确矫形的目的，又降低了手术创伤，简化了手术步骤。

3.2    经椎间隙有限脊柱中后柱截骨适用范围

经椎间隙有限脊柱中后柱截骨范围有限，主要针对脊柱中后柱，通过椎间隙内植骨起到“削峰填谷”作用，所以该术式主要适用于陈旧性胸腰椎压缩骨折中，以前柱压缩为主要表现的轻中度后凸畸形。对于退变性脊柱后凸畸形、强直性脊柱炎伴后凸畸形、先天性后凸畸形以及中后柱重度压缩骨折伴后凸畸形不适用。经椎间隙截骨和 PSO 适用范围有一定重叠，但后者属于三柱截骨，要求截骨节段椎体骨质更多，并且截骨后脊柱短缩程度更大，存在脊髓皱褶的风险。

综上述，对于以椎体前柱压缩为主要表现的陈旧性胸腰椎压缩骨折，应用经椎间隙有限脊柱中后柱截骨可以有效矫正后凸畸形，解除神经压迫，并且减少了手术创伤，获得良好疗效。

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