关节镜下经后后三角定位技术与前后入路重建后交叉韧带的疗效比较研究

目的   通过与前后入路比较，探讨后后三角定位技术用于关节镜下后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）重建术的疗效。

方法    回顾分析 2016 年 2 月—2020 年 2 月符合选择标准的 40 例关节镜下自体肌腱重建 PCL 患者临床资料，其中 20 例经前后入路手术（前后入路组），20 例采用后后三角定位技术手术（后后三角技术组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤侧别、病程以及术前国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、 Lysholm 评分、后抽屉试验比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。记录并比较两组手术时间、并发症发生情况，以及术后后抽屉试验、Lysholm 评分、IKDC 评分。

结果    前后入路组手术时间为（65.25±10.05）min，后后三角技术组为（56.15±8.15）min，差异有统计学意义（t=3.145，P=0.003）。两组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤和感染等并发症发生。两组患者均获随访，前后入路组患者随访时间（27.05±11.95）个月，后后三角技术组为（21.40±7.82）个月，差异无统计学意义（t=1.770，P=0.085）。末次随访时，前后入路组后抽屉试验阳性 4 例（Ⅰ度3 例、Ⅱ度 1 例），后后三角技术组阳性 1 例（Ⅰ度）；组间差异无统计学意义（P=0.342）。末次随访时，两组Lysholm 评分、IKDC 评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；后后三角技术组上述功能评分均高于前后入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。影像学复查示两组移植物位置、形态及张力均恢复良好，且后后三角技术组韧带残端滑膜覆盖良好，板股韧带保留。随访期间无重建韧带再断裂发生。

结论    与前后入路相比，关节镜下PCL 重建术中采用后后三角定位技术，镜下视野更清楚、无盲区，操作空间足够、相对更安全，而且更容易保留韧带残端与板股韧带，获得较好早期疗效。

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）损伤可为高能致伤，如交通事故伤和运动伤，也与肥胖患者日常活动中低速和超低速膝关节脱位有关，关节镜下重建是治疗此类损伤的常用方法^[1-4]。传统 PCL 重建术中常选择经前入路或前后入路，但因前交叉韧带、PCL残端及板股韧带等结构的遮挡，无法获得良好视野。为了充分暴露胫骨止点，也便于建立胫骨隧道与植入移植物，术中需完全清理 PCL 残端与板股韧带^[5-6]。但 PCL 胫骨止点靠近腘窝神经血管丛，由于视野局限容易损伤上述结构^[6]。同时，研究显示 PCL 损伤后残端仍存在机械感受器^[7]，而膝关节本体感觉的恢复与机械感受器残留数量及其再生相关，传统手术方式因清除了 PCL 残端与板股韧带，术后存在膝关节旋转功能障碍和本体感觉缺失的问题^[8]。

后后三角定位技术由Landsiedl^[9]提出，该技术通过跨膝关节后纵隔经后内侧、后外侧完全显露膝关节后室，关节镜下视野清楚、无盲区，操作安全，止点定位准确。临床应用结果显示该技术能为胫骨隧道制备提供良好视野，不易损伤神经血管，并能最大程度保留残余 PCL^{[5-6, 10-11]}。为进一步探讨该技术相较于前后入路有无明显差异与优势，我们回顾分析了 2016 年 2 月—2020 年 2 月采用后后三角定位技术或前后入路行 PCL 重建的 40 例患者临床资料，比较两组患者术后膝关节功能以及并发症发生情况。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 术前 MRI 检查示 PCL 断裂，并经关节镜检查证实；② 术前膝关节后抽屉试验阳性（Ⅱ度及以上）；③ 患者有强烈运动需求和手术修复意愿。排除标准：① 合并其他韧带断裂；② 患侧膝关节有手术史；③ 膝关节软骨损伤 Outer-bridge 分级达Ⅱ级以上。

2016 年 2 月—2020 年 2 月，共 40 例患者符合选择标准纳入研究。其中，20 例采用前后入路手术（前后入路组），20 例采用后后三角定位技术手术（后后三角技术组）。

1.2    一般资料

前后入路组：男 13 例，女 7 例；年龄 18～42岁，平均 28.8 岁。左侧 9 例，右侧 11 例。致伤原因：运动伤 16 例，交通事故伤 4 例。病程 2～156 d，中位数 25.5 d。后抽屉试验均为阳性，其中 Ⅱ度 14 例、Ⅲ度 6 例。

后后三角技术组：男 14 例，女 6 例；年龄16～58 岁，平均 32.9 岁。左侧 12 例，右侧 8 例。致伤原因：运动伤 17 例，交通事故伤 3 例。病程2～166 d，中位数 26.5 d。后抽屉试验均为阳性，其中Ⅱ度 12 例、Ⅲ度 8 例。

两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因、病程以及术前国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分、后抽屉试验比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3    手术方法

两组手术均由同一组医师完成。复合全麻或者持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位；患肢驱血后上气性止血带加压（45 kPa）止血，并自然下垂于手术台边缘。先常规取关节镜前内、外侧入路，生理盐水充盈膝关节，依次探查髌上囊、内外侧间沟、内外侧间室及髁间窝。观察半月板及前交叉韧带损伤情况，明确 PCL 断裂并排除其他韧带断裂；对半月板损伤与滑膜增生行修整、清除处理。

1.3.1    移植物的制备　两组均取同侧自体腘绳肌腱。于胫骨结节内侧 2～3 cm、关节间隙下 3～4 cm 处为中点，作长约 4 cm 纵切口；逐层分离找到鹅足，明确半腱肌及股薄肌肌腱止点后游离，用取腱器切取肌腱全长，清除附带肌肉；将其对折成4 股，用 2 号 Ethibond 缝线作麦穗缝合后折叠挂于可调袢，备用。

1.3.2    建立后侧入路与骨隧道　膝关节首先保持屈曲 90°，以防止损伤腘神经血管结构。前后入路组：关节镜经前内侧入路，通过前交叉韧带和股骨内侧髁间到达后内侧室。在股骨内髁后方关节镜光束照射下，用腰穿针穿刺膝关节后内侧皮肤，在穿针点处作后内侧切口。分别经前、后内侧入路置入关节镜，刨刀分别经后、前内侧入路清理 PCL 胫骨止点断端。于后内侧关节镜监视下，定位器经前内侧入路放置在 PCL 胫骨止点外侧关节面下方1.0～1.5 cm 处，导针经定位器直视下钻透胫骨皮质。根据移植物直径选择合适的空心钻，经导针扩张建立骨隧道。股骨端导向器经前外侧入路定位于股骨内侧髁关节软骨后方 5 mm；此时将膝关节屈曲至 100°，用尾端带孔导针经导向器穿透关节内侧皮肤。以 4.5 mm 空心钻经导针扩大股骨隧道，然后根据移植物直径选择合适空心钻，钻取股骨隧道至深 2.2～3.0 cm。

后后三角技术组：关节镜经前外侧入路，通过前交叉韧带和股骨外侧髁间达后外侧室。在股骨外髁后方关节镜光束照射下，用腰穿针穿刺膝关节后外侧皮肤，在穿针点处作后外侧切口后，在膝关节后外侧区引入 1 根交换棒。检查后外侧室后，将交换棒向中间推入后内侧室，以接近股骨后皮质方式穿过 PCL 后面疏松结缔组织，刺穿后纵隔使后内、外侧间室相通。然后检查后内侧室，关节镜通过交换棒经后外侧入路引入。膝关节后内侧室用生理盐水保持扩张。关节镜光束引导下，在膝关节后内侧光源区建立一个后内侧切口，提供直接进入后室胫骨附着点的通道。经后外侧入路置入关节镜，刨刀经后内侧入路清理 PCL 胫骨止点断端，尽量保留残留的 PCL 纤维和板股韧带。在后内侧与后外侧入路联合监视下建立胫骨隧道，方法同前后入路组；股骨隧道建立同前后入路组，骨隧道建立过程中适当清理股骨残端，保留板股韧带及 PCL股骨止点残端。

1.3.3    移植物植入及固定　根据股骨隧道深度（2.2～3.0 cm）在移植物袢端相应位置使用 2 号薇乔线标记，并在可调袢线环上标记。

前后入路组：关节镜经后内侧入路监视后内侧室，将导引钢丝经胫骨隧道送入后室，抓线器经前内侧入路伸入后室，将钢丝抓入关节前室；后后三角技术组：关节镜经后内、外侧入路联合监视后内侧室，将导引钢丝经胫骨隧道送入后内侧室，抓线器经后内侧入路将钢丝送到关节前室。然后，两组关节镜转至前外侧入路，抓线器经前内侧入路将钢丝拉出关节腔，股骨端牵引线通过股骨侧导针拉出大腿皮肤外，抓线器经前内侧入路将股骨端牵引线另一端拉出关节腔，将部分胫骨端移植物通过前内侧入路拉至胫骨隧道内，用股骨端牵引线将股骨端移植物和可调袢拉入股骨隧道，到达标记位置后翻袢收紧固定移植物股骨端。

最后，在拉紧移植物情况下反复屈伸膝关节 20次，调整移植物张力。膝关节屈曲 70° 后拉紧移植物，并模拟前抽屉试验，对胫骨施加向前的力以保持正常胫骨位置，将可吸收挤压螺钉拧入胫骨隧道固定移植物胫骨端，并使用自制 U 型钉固定缝线于胫骨。

1.4    术后处理

两组患者术后处理与常规 PCL 重建后一致。术后佩戴膝关节支具 8～12 周，在康复医师指导下进行早期物理治疗和康复锻炼。主要包括麻醉失效后开始股四头肌收缩练习，术后第 2 天开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动活动练习，1 周后开始部分负重，2 周后使用 CPM 机开始一系列运动训练，6 周后开始完全负重并行系列闭链抗阻运动，12 周后增加阻力训练进一步改进功能性力量、闭链运动训练本体感觉。最后根据自身状态安全且循序渐进地返回工作或参与运动。

1.5    疗效评价指标

记录两组手术时间、切口愈合情况以及并发症发生情况，采用后抽屉试验、Lysholm 评分、IKDC评分评价膝关节功能，影像学复查韧带位置、形态及张力。

1.6    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法；检验水准α=0.05。

后后三角技术组手术时间为（56.15±8.15）min，较前后入路组（65.25±10.05）min 缩短，差异有统计学意义（t=3.145，P=0.003）。两组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤和感染等并发症发生。两组患者均获随访，前后入路组患者随访时间（27.05±11.95）个月，后后三角技术组为（21.40±7.82）个月，差异无统计学意义（t=1.770， P=0.085）。

末次随访时，前后入路组后抽屉试验阳性 4 例（Ⅰ度 3 例、Ⅱ例 1 例），阴性 16 例；后后三角技术组阳性 1 例（Ⅰ度），阴性 19 例；组间差异无统计学意义（P=0.342）。

术后早期前后入路组 2 例、后后三角技术组1 例屈膝受限，经积极康复锻炼后膝关节活动度恢复；其余患者均未见明显活动受限。末次随访时，两组 Lysholm 评分、IKDC 评分均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；后后三角技术组上述功能评分均高于前后入路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。影像学复查示两组移植物位置、形态、张力均恢复良好，且后后三角技术组可见 PCL 残端滑膜覆盖良好，板股韧带保留。随访期间无重建韧带再断裂发生。见图 1、2。

传统关节镜下 PCL 重建术中常使用经前入路，因前交叉韧带、PCL 残端、板股韧带等结构的遮挡，膝关节后室结构在关节镜下不易显露。之后，学者们开始加入后入路，膝关节后内侧室可以使用70° 或 90° 关节镜于前后入路（前外侧-后内侧、前内侧-后内侧、前内侧-后外侧和前外侧-后外侧）三角观察，或者在前方入路使用 120° 关节镜观察。前后入路与前入路相比，虽然提供了更宽的后室视野并且盲区更小，然而经前外侧、中央和前内侧入口观察后内侧室时盲区仍然存在^[12]。此外，在传统关节镜下重建过程中很难看到胫骨附着点，可能导致胫骨隧道错位，这是 PCL 重建失败常见原因^[10]。初学者经常会定位过高、偏前，有时术中需要反复 X线透视来确定胫骨隧道位置，建立隧道过程也需要反复交换通道进行观测，延长了手术时间。本研究结果也表明前后入路组手术时间明显较长。

传统 PCL 重建术中为了充分暴露胫骨止点，常常会完全清理韧带残端与板股韧带，以获得更清晰视野，便于胫骨隧道建立与移植物通过^[5-6]。而且胫骨止点靠近腘窝神经血管丛，由于视野局限，容易发生腘窝血管神经损伤等问题^[6]。Landsiedl^[9]提出的后后三角定位技术主要用于处理膝关节后室病变，也可用于 PCL 重建手术，使 PCL 胫骨止点充分暴露，为制备胫骨隧道提供了良好视野以及足够操作空间，避免了损伤腘窝神经血管丛。本研究后后三角技术组术中 PCL 胫骨止点清晰暴露，并在此视野监视下顺利建立胫骨隧道，避免了盲目操作带来的腘窝神经血管丛损伤相关并发症。

近年，在 PCL 重建术中，残端和板股韧带的保留越来越受到重视。残留的 PCL 纤维可以促进韧带本体感觉恢复，板股韧带可为移植物提供保护，并且通过在胫骨隧道近端孔缓冲移植物来减少 “杀手角效应” ^[13-15]。郑杰等^[8]也指出残留的 PCL纤维和板股韧带有助于保留本体感受以及移植物愈合，随后与移植物成为一个复合体加强关节稳定性。我们通过临床应用认为手术过程中由于后室暴露清楚、操作空间大，更容易保留残端，重建后可见移植物于残端中穿出并被其包裹，有益于术后韧带修复。虽然术后后抽屉试验结果两组无统计学差异，但后后三角技术组术中残端与板股韧带保存良好，术后移植肌腱滑膜覆盖良好，膝关节功能Lysholm 评分及IKDC 评分均高于前后入路组，差异有统计学意义，患者功能恢复满意，也验证了该技术具有一定优势。

综上述，与前后入路相比，关节镜下 PCL 重建术中采用后后三角定位技术，镜下视野更清楚、无盲区，操作空间足够、相对更安全、更省时，而且能够更容易保留 PCL 残端与板股韧带，术后早期疗效肯定。但因 PCL 损伤患者相对较少，本研究样本量有限，随访时间亦较短，远期疗效有待进一步随访观察。

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