硫酸氢氯吡格雷和PPI药物的“恩仇记”

乐普互联网医院

李晓斌   主治医师

大家好！

我是乐普互联网医院的李晓斌医生。

今天跟大家谈谈硫酸氢氯吡格雷和PPI药物的联合用药问题，有哪些注意事项呢？请听我慢慢道来！

PPI

胃粘膜的壁细胞可以分泌盐酸(H+Cl-)，其中壁细胞分泌质子H+的结构称为质子泵，抑制质子泵分泌质子的药物称为质子泵抑制剂，英语简写为PPI(proton pump inhibitors)。

 

常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。

血栓形成可以导致急性心肌梗死、脑梗塞等疾病，血栓形成也是支架植入术后血管再闭塞的重要因素。

血小板的活化、聚集是血栓形成的重要环节，正常的循环血液中，血小板处于静息状态。

在某些生理和病理状态下，血小板被激活，血小板发生变形、粘接、聚集，最终导致血栓的形成。

氯吡格雷可以抑制血小板聚集而应用于心脑血管等疾病，达到防治心脑血管疾病的作用。

“相爱相杀”的一对冤家

对于伴有消化道溃疡的心脑血管疾病患者，推荐服用硫酸氢氯吡格雷的同时给予泮托拉唑、兰索拉唑，不推荐同时服用奥美拉唑和埃索美拉唑，这是为什么呢？

原因如下：

 

“仇”

硫酸氢氯吡格雷原型通过肝脏的细胞色素酶P450的酶促作用形成具有活性的结构；奥美拉唑在肝脏的代谢也需要细胞色素酶P450的酶促作用。

硫酸氢氯吡格雷和奥美拉唑竞争性通过细胞色素酶P450的酶促作用进行代谢，所以奥美拉唑对于硫酸氢氯吡格雷具有抑制作用。

奥美拉唑可以将硫酸氢氯吡格雷的抗血小板聚集作用减弱21-39%。

埃索美拉唑为奥美拉唑的左旋异构体，因而与奥美拉唑一样可以与硫酸氢氯吡格雷产生类似的抑制作用。

硫酸氢氯吡格雷的说明书中明确指出“不推荐硫酸氢氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联合使用”。

 

“恩”

泮托拉唑具有独特的硫酸化II相代谢旁路，无需细胞色素酶P450的参与，因而泮托拉唑不与硫酸氢氯吡格雷发生药物间相互作用，可以与硫酸氢氯吡格雷联合给药；

已有研究证实兰索拉唑也和硫酸氢氯吡格雷不发生药物间相互作用。

因而泮托拉唑、兰索拉唑也可以和硫酸氢氯吡格雷不发生相互作用。

高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑梗塞的患者，无消化道溃疡疾病，推荐服用阿司匹林抗血小板聚集。

以上疾病而同时患有消化道溃疡的患者，可以服用阿司匹林和任意PPI，或者服用硫酸氢氯吡格雷和泮托拉唑或兰索拉唑。

冠心病和脑梗塞患者已经植入支架而无消化道溃疡，需要应用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷抑制血小板聚集和支架内血栓形成，称为“二联疗法”。

阿司匹林称为一联药物，硫酸氢氯吡格雷称为二联药物，也有阿司匹林和替格瑞洛联用的，替格瑞洛也称为二联药物，此时不必服用PPI。

冠心病和脑梗塞已经植入支架而伴有消化道溃疡，可以继续应用二联药物，需要同时服用泮托拉唑或兰索拉唑。

 

研究证实，阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷均能抑制血小板聚集，减少心脑血管缺血性事件的发生，它还能明显减少支架内血栓的形成，明显减少支架后缺血事件的发生。

但是，阿司匹林的胃溃疡不良反应明显大于硫酸氢氯吡格雷。

对于消化道溃疡的患者，多以硫酸氢氯吡格雷替代替阿司匹林以避免胃部刺激的不良反应，或者服用硫酸氢氯吡格雷的同时服用质子泵抑制剂泮托拉唑或兰索拉唑。

同时，我们要注意硫酸氢氯吡格雷和不同PPI的相互反应。