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环甲膜穿刺与「疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识」

2021

06/04

纳洛酮的护理天地

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为了确保预防接种的顺利开展，对疫苗接种后急性不良事件采取恰当的紧急处理措施，是疫苗接种工作的一项重要内容。

疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识（节选）

传染病一直是人类健康最大的威胁之一，天花、脊髓灰质炎、麻疹、风疹曾给人类社会造成极大伤亡，随着疫苗的发明伤亡已经大大减少甚至基本被消灭。疫苗在人类健康史上具有里程碑意义，接种疫苗是迄今为止最有效的保护全社会免受传染病危害的公共卫生措施之一。现代的疫苗相对是很安全的，但仍然存在着少许不良反应。疫苗接种的安全性和有效性同等重要，如果出现了不良事件而没有恰当处理，尤其是严重不良事件，不仅对个体产生不良影响，也会导致全社会对疫苗的不信任，从而对传染病防控造成不良后果。世界卫生组织( WHO) 认为对疫苗接种的不信任是威胁全球的十大健康问题之一。

为了确保预防接种的顺利开展，对疫苗接种后急性不良事件采取恰当的紧急处理措施，是疫苗接种工作的一项重要内容。为此，中国医师协会急诊医师分会组织急诊医学及相关学科专家共同制定《疫苗接种不良事件紧急处理中国急诊专家共识》。

1 疫苗接种不良事件

1.1 疫苗

疫苗是一种生物制品，接种后可使机体产生针对疫苗相关疾病的免疫力。按照疫苗制备技术途径可分为灭活疫苗、减毒活疫苗、类毒素疫苗、亚单位疫苗、载体疫苗、核酸疫苗等不同种类，目前临床上应用最广泛的是灭活疫苗。已经在临床应用的疫苗包括针对30 多种不同疾病共100 多个疫苗品种，如流感疫苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、卡介苗、肺炎球菌疫苗等( 见表2) 。

1.2 疫苗接种不良事件和疫苗不良反应

疫苗接种不良事件( adverse events following immunization，AEFI) 是指疫苗接种过程中或接种后发生的，怀疑可能与接种有关的任何不良反应或事件，包括那些尚不确定的尚未排除与接种无关的不良事件。

按照发生原因，AEFI 主要包括五大类:

①疫苗不良反应;

②疫苗质量问题相关反应;

③疫苗接种差错相关反应;

④心因性反应;

⑤偶合症。

疫苗不良反应是指合格疫苗在实施规范接种后发生的由疫苗本身特性引发的反应，是五大类不良事件中唯一真正由疫苗引起的，又分为一般反应和异常反应，是最常见的AEFI。

一般反应是指受种者接种后发生的一过性、轻微的机体反应，如发热、注射部位疼痛等，一般无需处理可自行好转，少部分需要采取简单对症处理；异常反应是指造成受种者机体组织、器官功能影响的相关反应，如过敏反应、卡介苗感染等，比较罕见，与受种者个体差异有关，可能需要采取相应临床措施或住院治疗。我国2017年数据显示，疫苗不良反应占所有AEFI 的98.6%，

根据不良事件严重程度，AEFI 可分为轻中度( 非严重) 不良事件和严重不良事件两大类。严重不良事件是指死亡、可能危及生命、需要住院或导致住院时间延长、明显影响生活自理能力、引起持续器官功能损害或导致出生缺陷的不良事件。绝大部分AEFI 是非严重的，包括发热、注射部位疼痛、皮疹、乏力、恶心等; 严重AEFI 十分罕见，包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性紫癜、热性惊厥、脊髓灰质炎、全身播散性卡介苗感染等。AEFI 多为急性发作，常发生在1 周之内尤其是3 天之内，发生在1 天内的占71.6%［4］。

2 疫苗接种前的准备工作

疫苗接种前的准备工作是保证疫苗安全接种的基础，至少包括三方面的准备工作。

2.1 医务人员和受种者的准备

接种点医务人员应熟练掌握疫苗接种技术和流程，明确接种适应证和禁忌证，熟悉特殊健康状态受种者( 如过敏史、免疫抑制状态、癫痫、惊厥等特殊病史人员) 的接种要求，对受种者进行接种前宣教。疫苗接种点医务人员应熟悉各急性AEFI 的紧急救治流程，尤其是急性严重过敏反应以及心脏骤停需心肺复苏的紧急救治流程。

2.2 医疗紧急救治设备和急救药品的准备见表3。

2.3 疫苗接种管理

提前制定完善的疫苗接种、设备、药品、人员、场地等管理方案，可减少总体不良事件，避免疫苗接种差错相关事件发生。

指南中章节4「严重AEFI 的紧急处理」，列出了发生“急性严重过敏反应- 过敏性休克”、“急性过敏性喉头水肿”、“晕厥”和“热性惊厥”等症状的处理建议。

4 严重AEFI 的紧急处理

严重AEFI 的发生极为罕见，紧急处理上应遵循以下原则: 无论患者发生了任何不适主诉或AEFI，第一时间都应该进行急诊ABC( 气道呼吸循环) 评估( 见图1) ，在稳定ABC 的基础上采取进一步的紧急处理措施，并且在整个处理过程中密切关注患者的ABC 状态。

4.2 急性过敏性喉头水肿

急性过敏性喉头水肿虽然极其罕见，但起病急骤，进展迅速，病死率高，是严重过敏反应的特殊表现形式，可以单独或合并过敏性休克出现。患者除了皮肤潮红、荨麻疹、颜面肿胀等一般过敏表现外( 极少数无典型过敏性皮疹出现) ，可迅速出现喉头水肿致急性上气道梗阻症状，包括喉部疼痛不适、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难、三凹征、大汗，可短时间内导致低氧、发绀、窒息、昏迷和心脏骤停。紧急处理上，除了遵循上述过敏性休克处理原则第一时间给予肾上腺素和监护、吸氧外，可同时给予静脉糖皮质激素，最关键的是需要立即并反复评估气道状态; 若考虑建立人工气道，有条件时对成人优选紧急环甲膜穿刺，或紧急气管切开; 若考虑经口气管插管，预计将会出现困难气道、困难置管问题，可选择小号气管插管。急性过敏性喉头水肿紧急处理见图3。