NEJM视频|腰椎硬膜外置管

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▲视频来源：新英格兰杂志

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在腰部硬膜外腔放置一根导管，可以向离开脊髓并穿出硬膜外腔的一系列背侧和腹侧神经根注射镇痛剂和局部麻醉药物，从而对特定的神经根分布区域提供麻醉或镇痛。ral c

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适应症：

■手术麻醉；

■术中镇痛；

■术后镇痛或分娩镇痛；

■其他适应症包括用于治疗与恶性疾病或其他慢性疼痛原因相关的疼痛。

绝对禁忌症：

相对禁忌症

▲硬膜外置管套件

该套件可能包含三个针头：

一个 19 号、3cm的过滤针，用于在抽取药物时过滤掉玻璃颗粒和其他碎屑；一根 25 号、5 cm的局部浸润和探测针；和 17 号、 9 cm硬膜外针（也称为 Tuohy 针），其标记间隔为 1 cm，并包括一个管芯针。

套件包含硬膜外导管和阻力损失注射器，这是一种低摩擦注射器，专门设计用于帮助识别硬膜外腔。

硬膜外导管的标记从尖端 5 cm 开始并以 1 cm 的间隔延续，以及表示距离尖端 5、10、15 和 20 cm 的特殊标记。

▲躯体前后标记

躯干前部标志：

乳头线→T4 皮节；

剑突→ T6 皮节；

脐→ T10 皮节；

耻骨上区→ T12 皮节；

膝盖→ L4 和 L5 皮节。

躯干后方标志：

肩胛骨的下缘→ T7 椎体；

第 12 肋骨的最下方→ L2 椎体；

髂嵴后最高点连线，也称为 Tuffier 线→L4 椎体

硬膜外腔围绕硬脑膜，硬膜形成鞘内腔的最外边界。

鞘内空间包含脑脊液 (CSF) 和脊髓

硬膜外腔的后缘是黄韧带和椎板

前缘是后纵韧带

侧缘是椎弓根和椎间孔

上缘是颅底的枕骨大孔

下缘是骶尾骨膜。

硬膜外腔包含脂肪、淋巴管、静脉和穿过该腔的神经根。硬膜外腔内无游离液体。

▲腰椎解剖

穿刺时，第一个组织层是皮肤，其次是皮下组织。然后，当您沿中线进入硬膜外腔时，针将穿过三个韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。

韧带为前进的针提供阻力。黄韧带是您在针头进入硬膜外腔之前会遇到的最后一层结缔组织。

椎骨由椎体、椎弓根、上下关节突、椎板、横突和棘突组成。

■无创监测血压

■脉搏血氧饱和度监测

■静脉通路。

■孕妇可能需要胎儿监护。

■对于大多数患者，可以根据需要施用抗焦虑药和镇痛药。

■对于接受镇静的患者，可能还需要补充氧气。

该视频演示了常用的坐位时硬膜外置管。将患者置于坐姿，患者最大限度地弯曲他或她的背部。然后指导患者放松肩膀，弯曲颈部，将下巴向胸部降低。

▲背部解剖触诊

首先触诊胸椎棘突可以帮助您更容易地找到中线，并可以检测背部的任何异常弯曲，例如脊柱侧弯。

▲腰椎解剖的超声图像

肥胖患者的脊柱解剖结构可能更难以触诊。最近的文献支持使用背部的术前超声检查来识别中线，特别是在肥胖患者中。

⑴无菌技术  →  戴上口罩、头罩和无菌手套  →  打开无菌硬膜外套件并整理内容物  →  使用过滤针吸取药物

⑵涂抹抗菌皮肤清洁剂约 30 秒，让溶液风干至少 30 秒  →  将无菌布单放在患者的背部，开口处即是计划放置导管部位

⑶使用浸润和探测针用 1% 或 2% 的利多卡因浸润皮肤和浅表组织，以最大限度地提高患者的舒适度。

⑷将管芯针放置到位后，将硬膜外针插入与探测针相同的入口点。管芯针的目的是防止硬膜外针的尖端被患者组织阻塞。一种技术是用双手握住硬膜外针，斜面朝上，拇指和食指握住针座的每一侧。推进针头穿过棘上韧带并进入棘间韧带，大多数患者的棘间韧带深度约为 2 至 4 厘米。

⑸从硬膜外针上取下管芯针并连接阻力损失注射器，其中应包含不超过 2 至 3 ml的空气或盐水。在进一步推进针头之前，通过轻轻敲击注射器的柱塞来确保存在阻力。柱塞不应前进。接下来，以每次 2 至 3 mm的小增量缓慢推进硬膜外针。每次推进后，用一只手轻轻敲击柱塞，检查是否存在阻力，确保用另一只手保持硬膜外针头稳定。

⑹当阻力消失时，您就会知道您已进入硬膜外腔，如柱塞顺利塌陷到注射器中所示。一旦您感觉到这种阻力损失，就可以放置硬膜外导管。

⑻首先，参考针头上的标记，注意针头进入硬膜外腔的深度。例如，如果您插入一根 9 cm的硬膜外针，并且针的 4 cm留在患者皮肤外，则皮肤到硬膜外腔的距离为 5 cm。请注意，较长的硬膜外针可用于肥胖患者。

将硬膜外导管轻轻穿过硬膜外针，深度至少超过硬膜外针尖端 5 cm。

不要通过硬膜外针取出导管，这会增加剪断或移出导管的风险。在导管上拔出硬膜外针，小心不要移动导管。(动针头不要动导管)

⑼然后慢慢抽出导管，在硬膜外腔内置入的导管约3 到 5 cm。例如，如果阻力损失发生在 5 cm处，则导管置入 8 到 10 cm之间的标记处贴上胶带。

⑽将集线器连接到导管的远端，使其稳定并允许连接注射器。

确保导管没有进入鞘内或血管内,此检查包括两个步骤:

首先，用注射器抽吸导管，观察是否有血液或脑脊液。没有血液或脑脊液是正确放置的一个很好的指标，但不排除置入鞘内或血管内。

其次，通过导管注射试验剂量。通常，使用 3 ml 1.5% 利多卡因和 1:200,000 稀释的肾上腺素。注射试验剂量后，请患者报告出现的任何症状，例如心悸、金属味、耳鸣或腿部突然的运动或感觉变化。

如果硬膜外导管在血管内，注射的肾上腺素成分会引起血流动力学改变。例如，心率可能每分钟增加 10 次，收缩压可能比测试剂量前立即获得的值增加 15 毫米汞柱。利多卡因成分可能会引起金属味或耳鸣。

如果硬膜外导管在鞘内，利多卡因成分会引起突然的神经系统变化，例如感觉丧失和腿部运动功能下降。如果患者对试验剂量没有反应，则可以推断导管没有放置在血管内或鞘内空间，可以进一步给药。

使用无菌敷料将导管固定在皮肤上。通过导管注射局部麻醉药物后，您可以通过测试感觉变化来测试置管效果。例如，您可以在皮肤上使用酒精擦拭来测试对温度变化的反应，或者您可以用钝针在不同的皮节处敲击皮肤以测试伤害感受。

■无意的穿破硬脊膜，这可能导致硬膜穿刺后头痛。这种并发症可以通过水化和镇痛药或硬膜外血补丁来控制。

■无意中鞘内注射药物可能会导致高位脊髓阻滞，从而导致低血压、心动过缓或呼吸暂停。在这种情况下，可能需要支持性治疗，例如给予液体或血管加压药和气道管理。

■无意中血管内注射药物会导致局部麻醉药物无效并可能导致全身毒性作用，为此需要进一步治疗，例如脂质乳液治疗。硬膜外血肿和硬膜外脓肿极为罕见，需要神经外科评估。

文献来源：https://www.nejm.org