胸部创伤麻醉管理

六种最直接致命性的损伤

1.气道阻塞

• 症状体征：呼吸暂停、紫绀、喘鸣、皮下气肿以及呼吸窘迫

• 病因：撕脱的牙齿、分泌物、扩张的颈部血肿、喉部创伤或气管撕裂或横断

• 处理：需要立即插管

  
  

2.张力性气胸

• 症状：呼吸窘迫、单侧呼吸音、颈静脉扩张、气管偏离(少见)和发绀(后期发现)，如果发生在插管后，必须立刻警惕

• 后果：导致纵隔移位，上下腔静脉扭曲，心输出量严重降低

• 外科格言：患者永远不应该有一张张力性气胸的胸部CXR

• 处理：一旦发现应立即用针穿刺减压处理(经典穿刺部位在第二肋间隙，锁骨中线插入一个14号导管)，随后进行插管胸腔引流；腋下入路穿刺减压也可以接受；

3.心包填塞

• 心包液体快速积聚时，只需要75 ml～100 ml会引起心包填塞

• 症状体征：

• 典型的Beck三联征(颈静脉怒张、低血压和心音低沉)可出现在1/3的病人身上

• 收缩压与舒张压差小于30mmHg也可能提示心包填塞

• 持续低血压，而没有明显的失血

• 特殊检查：FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma,超声聚焦创伤评估)检查具有很高的准确性

• 处理：

• 心包穿刺引流术对慢性心包积液患者有利，对创伤性心包积液患者具有挑战性

• 现实中，紧急情况下创伤患者应采用开胸术进行治疗

• 如果心肌发生穿透性损伤，可能需要非体外循环下紧急处理

4.连枷胸

• 名称解释：当胸壁的一部分与胸壁的其余部分失去机械连续性时，就存在连枷节段，也叫连枷胸；至少有两根肋骨必须在两个地方(前部和后部)骨折

• 病理生理：胸壁损伤处随着吸气向内移动，而不是向外移动；呼气时情况正好相反；出现矛盾运动；联合肺损伤可导致高达35%的死亡率

• 处理：

• 首先判断治疗是否应该主要集中在连枷段本身(正压通气、手术固定)、疼痛引发的胸壁僵硬或潜在的生理学改变或三者的结合；治疗与损伤本身一样复杂

• 气管插管和正压通气；无创通气；保护性肺通气

• 肋骨骨折手术固定

• 非手术治疗的标准化也因插管和气管造口阈值、镇痛策略、肺排痰方案、液体管理等的不同而有很大差异

• 良好的镇痛

5.大量血胸

出现休克并且一侧无呼吸音或呼吸音遥远，怀疑大量血胸(大于1500 ml血液或超过200 ml/h且持续4h)

24小时内出血量超过1500 ml的患者都应该接受外科探查术

6.开放性气胸

容易辨认

创伤性气道管理

• 一项大型创伤中心的研究

• 6000多名创伤患者到达中心后1小时内进行插管

• 31名患者最初24小时内需要外科开放气道，27例存活至出院，4例死亡，死亡患者与气道无关

• 该研究不包括纤维气管镜辅助插管的患者

• 该研究的方案要求保持颈部稳定和环状软骨压迫的两个技术，但如果这两个技术阻碍了插管的进行，则明智地选择放松其中一种甚至两种技术

ASA困难气道管理流程(针对创伤进行了修改)

主要胸部创伤

气管支气管损伤（TBI）

• 气管支气管损伤是高度致命的， 81%的患者在到达医院前就已死亡；

• 典型症状:皮下或纵隔气肿；

• 需高度怀疑TBI的症状：咯血、气胸(特别是大量漏气或经胸腔放置导管术后肺未能扩张)、张力性气胸以及不明原因的呼吸困难；

• 钝性TBIs可能与第一根肋骨、锁骨、胸骨和胸壁骨折以及肺挫伤有关；

• 大多数损伤发生在距隆突2cm以内，偏向右侧：可能是减速损伤中与右肺较重，右主支气管较短有关；

• 可能机制：胸膜中相对运动的肺对固定隆突的快速减速导致撕裂；支气管破裂也可能是与胸腔受压、声门关闭有关；

• 保护患者的气道是一项艰巨的任务：措施包括开胸术、通过支气管内导管喷射通气和ECMO；

• ASA有一个气道损伤撕裂的处理流程，强调上述各种气管管理技术外，还强调患者的自主呼吸（如果可能的话）；

• 评估和控制气道的关键技术是纤维支气管镜检查；

• 目标是将气管导管的套囊放置在损伤处之下，或者至少可以保护损伤部位免受正压通气的影响；

• 大多数气管钝性损伤是在距隆突2 cm以内。在这种情况下，放置一侧双腔气管导管通常是最合适的，当然，要非常的小心；

• 明确损伤部位对于气道管理都是至关重要的；

• 怀疑TBI，需要进行纤维支气管插管时，应在视频或直视下引导单腔管穿过损伤部位，这一过程高度依赖操作者的技术；

• 完全气管断裂的患者能够幸存到医院是非常罕见；

胸部创伤的疼痛管理

钝性胸部创伤的疼痛管理

• 理想的方法：提供持久的止痛效果，让患者舒适地参与胸部理疗；有助于改善呼吸功能的动态测量；易于实施和管理；没有明显的副作用，且费效比低；

• 静脉镇痛：最常用的镇痛方式，可分为口服用药、贴皮用药或静脉注射用药；副作用包括： CO2潴留，较低的PaO2，不能改善最大吸气压力；呼吸抑制、抑制咳嗽和增加镇静作用；

• 胸膜内麻醉：单侧作用，几乎没有血流动力学影响；但可能出现张力性气胸，血胸可能还会损害胸膜对局麻药的吸收，血浆局麻药浓度过高，膈神经麻痹和霍纳综合征，作用持续时间短、缺乏显著疗效；

• 肋间神经阻滞：单侧，血流动力学影响小，持续数小时，对于有硬膜外或椎旁神经阻滞禁忌或不成功的患者有利；但在触诊骨折的肋骨疼痛感明显，且由于肩胛骨的原因，在较高水平的肋骨进行神经阻滞可能会有技术困难；每一个肋间神经阻滞的气胸发生率为1.4%，导致每个患者的总发生率为8.7%；

• 椎旁神经阻滞：单侧注射，(注意意外硬膜外注射风险)，低血压发生较较少；操作简单，可以置管，尿潴留发生更少，预期呼吸抑制和瘙痒更少，使用范围比硬膜外宽；

• 硬膜外镇痛：仍然是疼痛管理的标准方式，立即缓解双侧疼痛，促进主动排痰，增加功能性残气量、肺活量、潮气量以及肺的顺应性，减少连枷节段的矛盾运动，增加PaO2；调节胸部创伤患者的免疫反应；但可导致低血压；硬膜外感染；疼痛患者中硬膜外导管放置困难；局麻药和阿片类药物的硬膜外组合会导致瘙痒、恶心、尿潴留和呼吸抑制；

胸部钝性损伤疼痛管理方案