胸部创伤麻醉管理

2021
06/04

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米勒之声
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胸部创伤麻醉管理



临床病例讨论

  • 患者,男性,27岁

  • 三楼坠落,颈根部刺伤

  • 入急诊室时酒醉状,清醒并易激惹

  • 血液动力学稳定

  • 既往无殊

  • 呼吸急促、焦虑,自述呼吸窘迫

  • 少量咳血

  • 戴有颈托

  • 体检有皮下气肿

问题一

麻醉应关注什么?

插管前是否应该进一步影像学检查?

应该放置什么气道装置?

该用什么技术给病人插管?



  • 考虑到创伤机制及皮下气肿体征和咯血症状,应重点关注气道创伤;

  • 理想条件下,气管镜引导清醒插管是首选,但患者呼吸窘迫,无法配合气管镜辅助清醒插管;

  • 因需要紧急控制气道,该患者无需进一步影像学检查;

  • 首选标准操作是:保持颈椎稳定,并实施快速序贯诱导插管;

  • 插管后应密切关注患者的血流动力学变化,如果术前存在潜在气胸,插管正压通气后可转化为张力性气胸;

  • 气管插管务必小心操作,以免造成气管损伤进一步扩大

场景继续


患者成功插管,由于右胸呼吸音降低,在右胸放置一根胸腔引流管。发现大量的空气泄漏,随后行CXR检查



问题二


对这个病人的下一步评估是什么?

麻醉医生如何管理胸腔漏气?

病人被带到手术室进行外科修复,怎样进行肺隔离?


  • 患者应接受纤维支气管镜检查,以确定气管损伤,可能的情况下将气管导管的套囊移到撕裂下方处;

  • 该患者还接受了胸部CT扫描,显示气管后部撕裂。CT扫描还显示右侧持续气胸以及皮下气肿。最后,CT显示右侧背部第五肋骨骨折;

  • 这个患者肺隔离的第一选择是通过原气管导管放置支气管封堵器,这样可以避免交换成直径更粗、材质更硬的双腔管时,导管穿越损伤部位造成气管损伤进一步加重;

  • 患者尚未排除颈椎的损伤,应尽最大限度地减少颈部的活动;

  • 该患者应进入手术室进行手术修复损伤;


问题三


针对该患者,你考虑在手术结束时拔除气管导管吗?

如何控制该患者肋骨骨折的疼痛?


  • 这两个都是难题:


  • 一般来说,在气管手术修复后,应尽可能早期拔除气管导管;


  • 控制肋骨骨折的疼痛有一定的困难,如果患者清醒,拔管后可配合,可以考虑硬膜外镇痛。否则,椎旁神经阻滞或椎旁放置导管可能是一种选择,因为肋骨骨折是单侧的;



相关知识


六种最直接致命性的损伤


1.气道阻塞


  • 症状体征:呼吸暂停、紫绀、喘鸣、皮下气肿以及呼吸窘迫

  • 病因:撕脱的牙齿、分泌物、扩张的颈部血肿、喉部创伤或气管撕裂或横断

  • 处理:需要立即插管


2.张力性气胸


  • 症状:呼吸窘迫、单侧呼吸音、颈静脉扩张、气管偏离(少见)和发绀(后期发现),如果发生在插管后,必须立刻警惕

  • 后果:导致纵隔移位,上下腔静脉扭曲,心输出量严重降低

  • 外科格言:患者永远不应该有一张张力性气胸的胸部CXR

  • 处理:一旦发现应立即用针穿刺减压处理(经典穿刺部位在第二肋间隙,锁骨中线插入一个14号导管),随后进行插管胸腔引流;腋下入路穿刺减压也可以接受;


3.心包填塞


  • 心包液体快速积聚时,只需要75 ml~100 ml会引起心包填塞

  • 症状体征:

  • 典型的Beck三联征(颈静脉怒张、低血压和心音低沉)可出现在1/3的病人身上

  • 收缩压与舒张压差小于30mmHg也可能提示心包填塞

  • 持续低血压,而没有明显的失血

  • 特殊检查:FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma,超声聚焦创伤评估)检查具有很高的准确性

  • 处理:

  • 心包穿刺引流术对慢性心包积液患者利,对创伤性心包积液患者具有挑战性

  • 现实中,紧急情况下创伤患者应采用开胸术进行治疗

  • 如果心肌发生穿透性损伤,可能需要非体外循环下紧急处理

4.连枷胸


  • 名称解释当胸壁的一部分与胸壁的其余部分失去机械连续性时,就存在连枷节段,也叫连枷胸;至少有两根肋骨必须在两个地方(前部和后部)骨折

  • 病理生理:胸壁损伤处随着吸气向内移动,而不是向外移动;呼气时情况正好相反;出现矛盾运动;联合肺损伤可导致高达35%的死亡率

  • 处理

  • 首先判断治疗是否应该主要集中在连枷段本身(正压通气、手术固定)、疼痛引发的胸壁僵硬或潜在的生理学改变或三者的结合;治疗与损伤本身一样复杂

  • 气管插管和正压通气;无创通气;保护性肺通气

  • 肋骨骨折手术固定

  • 非手术治疗的标准化也因插管和气管造口阈值、镇痛策略、肺排痰方案、液体管理等的不同而有很大差异

  • 良好的镇痛

5.大量血胸


出现休克并且一侧无呼吸音或呼吸音遥远,怀疑大量血胸(大于1500 ml血液或超过200 ml/h且持续4h)

24小时内出血量超过1500 ml的患者都应该接受外科探查术


6.开放性气胸

容易辨认



创伤性气道管理


  • 一项大型创伤中心的研究

  • 6000多名创伤患者到达中心后1小时内进行插管

  • 31名患者最初24小时内需要外科开放气道,27例存活至出院,4例死亡,死亡患者与气道无关

  • 该研究不包括纤维气管镜辅助插管的患者

  • 该研究的方案要求保持颈部稳定和环状软骨压迫的两个技术,但如果这两个技术阻碍了插管的进行,则明智地选择放松其中一种甚至两种技术

 

ASA困难气道管理流程(针对创伤进行了修改)



#清醒(或镇静)纤维气管镜插管在已知/疑似颈椎损伤的困难气道患者中的作用


  • 倾向于在颈椎损伤、稳定合作的困难气道患者中使用

  • 也作为一种补充救援的技术,目前还没有其它技术取代

  • 需要患者的配合,并且气道中的血液可能导致插管困难

  • 带光源的成人支气管镜(直径5.5 mm或更大)可以克服纤维支气管镜插管的许多限制

  • 清醒、合作的患者在创伤人群中只占少数

  • 在一项为期7年的观察研究中,83%的患者在就诊时处于不合作状态



#肺隔离

  • 胸部损伤手术需肺隔离,其管理充满挑战,

  • 双腔管是肺隔离的标准技术

  • 双腔管本身较大直径可能会导致气道扭曲和损伤

  • 支气管封堵器在肺隔离效果方面可与左侧双腔管媲美

  • 支气管封堵器的设计还在发展,可能是胸部创伤患者的一个很好选择



主要胸部创伤


气管支气管损伤(TBI)


  • 气管支气管损伤是高度致命的, 81%的患者在到达医院前就已死亡;

  • 典型症状:皮下或纵隔气肿;

  • 需高度怀疑TBI的症状:咯血、气胸(特别是大量漏气或经胸腔放置导管术后肺未能扩张)、张力性气胸以及不明原因的呼吸困难;

  • 钝性TBIs可能与第一根肋骨、锁骨、胸骨和胸壁骨折以及肺挫伤有关;

  • 大多数损伤发生在距隆突2cm以内,偏向右侧:可能是减速损伤中与右肺较重,右主支气管较短有关;

  • 可能机制:胸膜中相对运动的肺对固定隆突的快速减速导致撕裂;支气管破裂也可能是与胸腔受压、声门关闭有关;

  • 保护患者的气道是一项艰巨的任务:措施包括开胸术、通过支气管内导管喷射通气和ECMO;

  • ASA有一个气道损伤撕裂的处理流程,强调上述各种气管管理技术外,还强调患者的自主呼吸(如果可能的话);

  • 评估和控制气道的关键技术是纤维支气管镜检查;

  • 目标是将气管导管的套囊放置在损伤处之下,或者至少可以保护损伤部位免受正压通气的影响;

  • 大多数气管钝性损伤是在距隆突2 cm以内。在这种情况下,放置一侧双腔气管导管通常是最合适的,当然,要非常的小心;

  • 明确损伤部位对于气道管理都是至关重要的;

  • 怀疑TBI,需要进行纤维支气管插管时,应在视频或直视下引导单腔管穿过损伤部位,这一过程高度依赖操作者的技术;

  • 完全气管断裂的患者能够幸存到医院是非常罕见;




胸部创伤的疼痛管理


钝性胸部创伤的疼痛管理


  • 理想的方法提供持久的止痛效果,让患者舒适地参与胸部理疗;有助于改善呼吸功能的动态测量;易于实施和管理;没有明显的副作用,且费效比低;

  • 静脉镇痛最常用的镇痛方式,可分为口服用药、贴皮用药或静脉注射用药;副作用包括: CO2潴留,较低的PaO2,不能改善最大吸气压力;呼吸抑制、抑制咳嗽和增加镇静作用;

  • 胸膜内麻醉单侧作用,几乎没有血流动力学影响;但可能出现张力性气胸,血胸可能还会损害胸膜对局麻药的吸收,血浆局麻药浓度过高,膈神经麻痹和霍纳综合征,作用持续时间短、缺乏显著疗效;

  • 肋间神经阻滞单侧,血流动力学影响小,持续数小时,对于有硬膜外或椎旁神经阻滞禁忌或不成功的患者有利;但在触诊骨折的肋骨疼痛感明显,且由于肩胛骨的原因,在较高水平的肋骨进行神经阻滞可能会有技术困难;每一个肋间神经阻滞的气胸发生率为1.4%,导致每个患者的总发生率为8.7%;

  • 椎旁神经阻滞单侧注射,(注意意外硬膜外注射风险),低血压发生较较少;操作简单,可以置管,尿潴留发生更少,预期呼吸抑制和瘙痒更少,使用范围比硬膜外宽;

  • 硬膜外镇痛仍然是疼痛管理的标准方式,立即缓解双侧疼痛,促进主动排痰,增加功能性残气量、肺活量、潮气量以及肺的顺应性,减少连枷节段的矛盾运动,增加PaO2;调节胸部创伤患者的免疫反应;但可导致低血压;硬膜外感染;疼痛患者中硬膜外导管放置困难;局麻药和阿片类药物的硬膜外组合会导致瘙痒、恶心、尿潴留和呼吸抑制;

 

胸部钝性损伤疼痛管理方案



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关键词:
支气管镜,胸部,创伤,麻醉,插管

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