一个实际事例告诉你:参加医保有什么好处

2021
06/04

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中国医疗保险
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基本医疗保险在保障参保人员身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。



来源:中国医疗保险

作者:周明开 江苏省苏州市医疗保障局


中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法明确规定公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。基本医疗保险制度是一种具有强制性、互济性、社会性等基本特征的保险制度,基本医疗保险制度通常由国家立法,强制实施。我国基本医疗保险包含职工医疗保险和城乡居民医疗保险,职工医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,城乡居民医疗保险费由个人缴纳和政府补助。参加基本医疗保险以解决个人因患病或受到伤害带来的医疗风险和经济负担。

职工和城乡居民基本医疗保险是社会保险的重要组成部分。中华人民共和国社会保险法(以下称“社会保险法”)明确规定,在中华人民共和国境内的用人单位和个人要依法缴纳社会保险费,保障公民在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。政府建立健全社会保险基金监督管理制度,保障社会保险基金安全、有效运行。社会保险法明确规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补贴相结合。职工和居民参加基本医疗保险和缴纳医疗保险费是法律规定的公民权利和应尽义务,也是公民遇到疾病时支付医疗费用的重要保障。公民缴纳、政府补贴及其他渠道积聚的医疗保险基金是医疗保险运行的支撑点,适度、合理的基金池是医疗保障的基本要求,医、患、保供需方和谐平衡是关键所在。参保人员应按时足额缴纳医疗保险费,并按规定享受医疗保障待遇,但不可重复享受。


中共中央和国务院关于深化医疗保障制度改革的意见指出,党的十八大以来,全民医保改革向纵深推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前,我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网,全国基本医疗保险参保人数超过13.6亿人,覆盖面稳定在95%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大,整体运行稳健可持续。

2019年底,苏州市职工医保参保人数为753.44万,居民医保参保人数为271.17万。建成了覆盖全民、以基本医保、大病共济、大病救助为一体的医疗保险制度,2020年大市职工参保人数 783.0306万,住院政策范围内医保基金结付率为90.96%;居民参保人数 282.1046万 ,住院政策范围内医保基金结付率77.73%,参保人员享受到实实在在的基本医疗保障制度的优越性。


某地患者陆某,女,2014年7月出生,2014年7月参加少儿医保,2018年因患“再生障碍性贫血”,在医院行“外周干细胞移植术”。2019年作为“临救大病”对象享受实时救助。2018年度住院6次,发生医疗总费用258474.28元,基本医保基金支付124794.52元,年度大病救助累计25098.57元。医疗保险结付率(含自费)58%,政策范围内医保结付率90.76%。2019年度住院10次,发生医疗总费用1758043.76元,医保基金支付168283.27元,年度大病累计赔付834627.38元。医疗保险结付率(含自费)57.05%,政策范围内医保结付率87.48%。2020年度至9月份住院27次,医疗总费用400185.2元,医保基金费用149205.74元,年度大病累计赔付109035.16元。医疗保险结付率(含自费)64.53%,政策范围内医保结付率90%。


该参保患儿每年医保个人缴费150至240元,财政补助360至910元。在2018年至2020年3年个人实缴医疗保险费640元。共计住院43次,发生医疗费用241.67万元,医疗保险基金和大病救助共计141.10万元,剔除自费后医疗保险支付率将近90%。


从以上例子可以看出,该少儿出生四年后不幸患上“再生障碍性贫血”,但因出生后立即参加了当地基本医疗保险,每年只缴纳了一定金额的基本医疗保险费用,即使产生了大额的医疗费用,基本医疗保险也为其作出了有力的支撑;假如小女孩没有参加当地基本医疗保险,这发生的一切将会使这个家庭雪上加霜不堪重负。

基本医疗保险在保障参保人员身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。个人缴纳一定额度的医疗保险费并非负担,而是一种义务、一份权益、一生保障,“人有旦夕祸福”,是个人追求美好生活奋斗过程中的一种风险防范。基本医疗保险制度是国家为老百姓编织的一张“安全网”和撑起的一把巨大“保护伞”,随着制度的不断革新和完善,它的使命就是要让老百姓有更加充分的获得感、幸福感和安全感!


原标题:个人参保与缴费既是权利也是义务

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗保险费,结付率,医保,基金,制度

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