病例分享丨一例瘢痕子宫产妇行分娩镇痛的思考

2021-06-04 米勒之声

一例瘢痕子宫产妇行分娩镇痛的思考

讲者：郜红艳

单位：沈阳市妇婴医院麻醉科

病例介绍

患者女，年龄37岁，身高160 cm，体重70 kg。平素月经规律，停经4个月自觉胎动，患者近1周出现下肢浮肿，休息略缓解，孕30⁺⁴ 周时产检血压（BP）135/94 mmHg，脉搏（P）85次/分，尿蛋白2+，无头晕眼花。14时出现少许阴道褐色分泌物，无阴道流液，现无腹痛，胎动如常，孕期饮食、睡眠良，大小便正常。

既往史：健康。

手术麻醉史：患者于2010年因"社会因素"于我院行子宫下段剖宫产术（腰硬联合阻滞）。

实验室检查：血红蛋白（Hb）134 g/L，血小板（PLT）142×10 ⁹ /L，凝血酶原时间（PT）9.5 s，部分活化凝血酶原时间（APTT）29.4 s，纤维蛋白原（FIB）4.18 g/L。

辅助检查：心电图正常。彩超提示：胎头直径9.9 cm，子宫前壁下段较薄处厚度0.18 cm。

入院诊断：孕3产1，妊娠39⁺³周，头位先兆临产；子痫前期；瘢痕子宫（剖宫产史）。

分娩镇痛的抉择：由产科医生评估该患者有自然分娩条件，可以尝试剖宫产后阴道分娩（VBAC）。患者规律宫缩宫口开大2 cm入产室，要求分娩镇痛。

问题1

麻醉医生如何评估？

美国妇产科医师协会（ACOG）和麻醉医师协会（ASA）都支持以下声明："医生不处理患者的疼痛需求是不可接受的，医生的责任是安全地干预。在没有医疗禁忌证的情况下，产妇需要就是实施分娩镇痛充分的医学指征。"

妊娠期高血压患者的分娩镇痛

优势：①对于患有妊娠期高血压的患者，椎管内分娩镇痛是安全且耐受良好的。②由于分娩镇痛的应用，患者分娩期间儿茶酚胺分泌减少，使得血压更容易控制。③如果需要紧急剖宫产，避免全身麻醉。

风险：①当心低血压和肺水肿的风险。②评估HELLP综合征患者凝血功能，存在硬膜外血肿的风险。③对于分娩期间出现的凝血功能障碍，评估硬膜外导管的取出时机。

瘢痕子宫的分娩镇痛

优势：①减少产妇的痛苦，增加VBAC的成功率，鼓励更多的产妇选择剖宫产后阴道试产（TOLAC）。②如果需要紧急剖宫产，避免全身庥醉。

风险：①掩盖子宫破裂的症状。②指南中指出子宫破裂的主要识别不是疼痛，而是胎心的异常。③瘢痕子宫：判断为子宫肌瘤核除术后还是剖宫产术后。

接受抗凝治疗患者分娩镇痛前评估

￭接受预防性低分子肝素（LMWH）治疗的患者，椎管内麻醉应该在最后一次使用LMWH后12 h进行。

￭接受高剂量或治疗剂量LMWH治疗的患者，如依诺肝素1 mg/kg，每天2次，或依诺肝素每天1.5 mg/kg，至少在最后一次剂量后24 h进行椎管内麻醉。

￭麻醉医师要权衡椎管内镇痛对每一位产妇的风险及益处，和产妇本人及产科医生讨论后，提出合理的建议。

分娩镇痛的实施

￭患者及家属签署分娩镇痛知情同意。

￭监护：BP 156/92 mmHg，P 85次/分，SpO _２ 98%。胎心率：145~155次/分。

￭开放静脉，滴注生理盐水溶液。

￭嘱患者左侧卧位，于L _2~3 行硬膜外穿刺，置管。

￭嘱患者平卧位，给予0.5%利多卡因2 ml，2 min后0.5%利多卡因3 ml硬膜外试验剂量。

￭5 min后评估患者存在阻滞平面且对称。

￭启动PIEB镇痛泵：首剂量10 ml/次，脉冲间隔时间1 h，持续量1 ml/h，自动给药量6 ml/次，锁定时间15 min。

￭在最初的20 min内，每5 min测量一次血压，BP 145~136/95~86 mmHg，直到循环稳定。

￭分娩镇痛实施后的评估：

分娩镇痛前VAS评分8分，分娩镇痛实施20 min后VAS评分0分。

麻醉平面T ₁₀ 。

分娩镇痛实施20 min后Bromage评分0分。

该患者分娩镇痛开始2.5 h后，出现疼痛加剧，麻醉医生评估VAS评分5分。

问题2

爆发痛如何处理?

分娩镇痛中爆发痛的管理

回顾和评估产程进展，排除非麻醉爆发痛的原因。

查体：患者经过产科医生检查排除子宫破裂和缩宫素不当使用，发现膀胱膨胀。

处理：给予导尿处理，嘱患者导尿后给予一次患者自控镇痛（PCA）。

10分钟后再次评估，患者疼痛缓解，VAS评分1分。

分娩镇痛开始后4 h，患者再次出现疼痛。麻醉医生评估VAS评分6分。查体：产科医生给予检查，排除子宫破裂和膀胱膨胀，产科医生检查宫口开大8 cm。

问题3

再次爆发痛如何处理?

分娩镇痛中爆发痛的管理

查体：麻醉医生评估麻醉平面，患者存在感觉阻滞平面，平面T ₁₀ 且对称。

处置：嘱患者坐瑜伽球，体位改变后给予一次PCA。

10 min后再评估，患者疼痛缓解，VAS评分2分。

结局

￭患者顺利分娩

￭分娩镇痛疼痛评估：第一产程末VAS评分2分；分娩即刻VAS评分3分。

￭胎儿评估：Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分。体重3420 g。

￭第一产程：4 h 30 min；第二产程：1 h 16 min。

￭产后监护：BP 138/89 mmHg，P 86次/分，SpO ₂ 97%。

￭产后出血量：300 ml。

￭产后观察2 h无异常，安返病房。

小结

①产程潜伏期患者可以行分娩镇痛。

②预计穿刺困难、困难气道的产妇，妊娠期高血压产妇，镇痛在早期就应启动。

③瘢痕子宫产妇严密监测，做好紧急剖宫产的准备。

④爆发痛的发生原因是多样的，沟通、耐心是解决问题的关键。

⑤重视产时发热。

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产妇,子宫,瘢痕,病例,镇痛,分娩,麻醉

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