【解读】2021CSCO头颈部肿瘤诊疗指南

说与你们听

4月23号，2021版CSCO头颈部肿瘤指南正式在北京发布，同时人民卫生出版社也已印刷出纸质版书本，相信各位同道很快就可收到我们最新版的指南。关于此次头颈部肿瘤指南更新的亮点，我想主要体现为以下两个方面：一是指南中新增了“原发不明颈部淋巴结转移性鳞癌”章节，尽管相较于其他类型的头颈部肿瘤的发生率较低，但它的诊疗模式更特殊，且东西方治疗模式存在很大差异。

二是指南中关于免疫治疗的推荐级别与2020版有很大的不同，在复发/转移性头颈部鳞癌一线治疗中，帕博利珠单抗单药和帕博利珠单抗联合化疗这两种治疗模式均作为I级专家推荐被纳入本版指南中，除参考了KEYNOTE-048研究的关键性临床数据外，国家药品监督管理局（NMPA）在2020年底批准了帕博利珠单抗一线治疗复发/转移性头颈部鳞癌的适应症也是此次指南推荐的主要原因。在远处转移鼻咽癌治疗中，指南将特瑞普利单抗由III级专家推荐升为II级专家推荐，这也是特瑞普利单抗与其他pd-1免疫检查点抑制剂的区别之一，该推荐等级的更新也正是基于2021年2月，特瑞普利单抗获得了国家药品监督管理局的批准，用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗。总的来说，此次指南的更新不仅仅在内容上有所改变，同时也考量了药物的可及性以及适应症等因素，使得指南的更新更趋于规范化，这对于头颈部肿瘤未来免疫治疗的发展也起到了重要的推动作用。

现如今，头颈鳞癌可谓是一举进入了免疫治疗时代，就像上述提到的，这样具有时代性的变化最主要的循证医学证据就是来源于KEYNOTE-048研究，该研究比较了免疫治疗单药或免疫治疗联合化疗与标准的EXTREME方案（西妥昔单抗联合铂类为基础的化疗）方案作为复发/转移性头颈部鳞状细胞癌一线治疗的疗效。结果显示，在总体人群中，免疫治疗联合化疗均优于EXTREME方案。令人惊喜的是，在选择性人群（PD-L1表达阳性）中，免疫治疗单药的疗效也胜于EXTREME方案，这一发现可以说是至关重要，我们知道头颈部肿瘤人群中有80%的患者是PD-L1表达阳性，若是免疫治疗可以让患者豁免化疗，这将大大的提高患者的生存质量。所以，KEYNOTE-048的研究结论不仅为指南更新提供了有力的证据，同样也是造就免疫治疗成为头颈部肿瘤一线治疗标准方案的关键原因。

首先，与国外的NCCN或ESMO文字版指南不同的是，CSCO指南更强调药物的可及性和指南的可操作性。例如除csco常见恶性肿瘤指南合订本以外，针对各个瘤种，我们都发布了口袋书版本，更便于临床医师随身携带，并且能够随时随地翻阅查找。

其次，指南中的内容是以表格式推荐为主，并未对临床数据进行过多的阐述，目的就是想要通过表格中的I级、II级和III级专家推荐和其背后不同级别的循证医学证据，可以让临床医师清晰的判断出患者疾病正处于哪种阶段、适合何种治疗方案、背后的循证医学证据是怎样的以及全国专家最推荐的是哪种治疗，这对于临床实践中治疗方案的实施与选择至关重要。

最后，由于基层医师获取早期临床试验数据的时效性可能不会那么高，再加上有些研究数据并不易于理解，这时，制定一本通俗易懂的指南来指导基层医生的临床实践尤为重要。所以在头颈部肿瘤指南的制定过程中，指南的整体格局强调更多的是实用性，让基层医师使用时可以一目了然，便于操作，例如注释的文字部分没有对研究数据作详细的描述，而是重在体现使用某一种指南方案时，患者所能获得的获益是多少。总的来讲，近些年，通过CSCO专业委员会每名成员的努力与创新，CSCO诊疗指南在基层医师规范化治疗中已有了现实性意义。