双侧下腹部皮瓣游离移植再造 Poland 综合征乳腺癌患者双侧乳房一例

2021
06/05

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中国修复重建外科杂志
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总结双侧下腹部皮瓣游离移植再造 1 例 Poland 综合征乳腺癌患者双侧乳房的经验。



宋达疆,李赞,周晓,章一新,彭小伟,周波,吕春柳,伍鹏,唐园园,易亮,罗振华

湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科(长沙  410008)

基金项目:湖南省卫生与计划生育委员会课题项目(B2019092、 20201650、20200829);长沙市科技计划基础研究项目(kq1901074、kq1901077);湖南省自然科学基金科卫联合项目(2018JJ6028)

通信作者:李赞,Email:zzanli@163.com


关键词:乳腺癌;Poland 综合征;腹壁下动脉穿支皮瓣;乳房再造

引用本文:宋达疆,李赞,周晓, 等. 双侧下腹部皮瓣游离移植再造 Poland 综合征乳腺癌患者双侧乳房一例. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(6). doi: 792-794. 10.7507/1002-1892.202012121


 摘 要


目的    总结双侧下腹部皮瓣游离移植再造 1 例 Poland 综合征乳腺癌患者双侧乳房的经验。


方法    2020 年 7 月,收治 1 例 41 岁 Poland 综合征双侧乳腺导管内癌女性患者。入院后行双乳皮下腺体切除+双侧下腹部皮瓣游离移植(右侧保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣、左侧腹壁下动脉穿支皮瓣)+双侧乳房再造术。腹部皮瓣供区直接拉拢闭合。


结果    手术时间 11 h。术后皮瓣成活良好,供区切口 Ⅰ 期愈合。患者获随访 3 个月,腹部供区皮缘少许痂皮未脱落,创面已愈合,未见明显并发症。左侧重建乳房较右侧小,患者对重建乳房功能、外形均满意。


结论    对于 Poland 综合征双侧乳腺癌患者,采用双侧下腹部皮瓣游离移植可一期再造双侧乳房。


正 文


Poland 综合征是一种复杂畸形综合征,患者常见畸形为胸大肌发育不全,也可合并胸小肌、乳腺组织、背阔肌或肩袖等发育不全[1-2]。此类患者乳房皮肤菲薄,皮下组织很少或基本没有,乳腺发育不全或营养不良。目前有关 Poland 综合征患者乳腺癌术后乳房再造报道较少,同时双侧乳房再造则更少[3]。2020 年 7 月,我们收治 1 例 Poland 综合征双侧乳腺癌患者,采用双侧下腹部皮瓣成功一期再造双侧乳房。报告如下。


1

病 例 介 绍


患者 女,41 岁。因发现双侧乳腺结节行乳腺钼靶检查,示左乳外下象限结节病灶(内见不定型钙化灶),符合乳腺癌表现,美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)6 级;双侧腋窝多发淋巴结;右乳外象限结节病灶。骨 ECT 示全身骨骼显像未见异常。行双乳肿物空芯针穿刺活检术,病理检查示左乳高级别导管原位癌,伴有导管内乳头状瘤;右乳高级别导管原位癌。术前查体发现患者为 Poland 综合征中度畸形[2],双侧乳房和乳头乳晕复合体发育不全;胸大肌、胸肋部缺如,其结构仅部分残留;双侧乳房显著不对称,腋前皱襞缺  失,锁骨下区域空虚,轻度漏斗胸。乳腺彩超评估双侧乳腺腺体无明显缺如。

全麻下,行双乳皮下腺体切除+双侧下腹部皮瓣游离移植+双侧乳房再造术。手术分供区、受区两组同时进行。受区组完成双侧乳房全切后充分游离胸壁皮袋,进一步制备右侧胸外侧动、静脉和左侧胸廓内动脉及其伴行静脉,备用。取右侧保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣(质量 360 g)再造左侧乳房、左侧腹壁下动脉穿支皮瓣(质量 295 g)再造右侧乳房。右侧腹壁下血管蒂与左侧胸廓内血管吻合(动脉与静脉比例为 1∶2),左侧腹壁下血管蒂与右侧胸外侧动、静脉吻合(动脉与静脉比例为1∶1)。术中见皮瓣通血良好,腹部皮瓣供区直接拉拢闭合。手术时间 11 h。

术后皮瓣成活良好,供区切口 Ⅰ 期愈合。患者获随访 3 个月,腹部供区皮缘少许痂皮存留,基底已愈合,未见明显并发症。左侧重建乳房较右侧小,患者对重建乳房功能、外形均满意,拒绝进一步行脂肪填充等修饰性手术。见图 1。


 

图 1     手术前后图片     a. 术前外观及设计;b. 完成右侧全乳切除并制备右侧胸外侧动、静脉作为受区血管;c. 制备双侧下腹部皮瓣;d. 右侧腹直肌皮瓣再造左侧乳房;e. 左侧 DIEP 皮瓣再造右侧乳房;f. 双侧皮瓣通血良好;g. 术后即刻双侧再造乳房外观;h. 术后3 个月再造乳房外观


2

讨 论


Poland 综合征患者乳腺癌病灶切除后的乳房再造复杂。本例患者有典型的腋前皱襞缺失和轻度漏斗胸表现,双侧胸大肌明显萎缩、乳房下皱襞位置不明确且部分缺如,增加了乳房再造难度。双侧乳房再造力求对称,重建方法选择非常关键。有学者采用组织扩张器结合假体分期再造 Poland 综合征患者乳房,但是增加了手术风险[4-5]。背阔肌皮瓣是最常用的自体组织移植乳房再造方法,但是不适用于 Poland 综合征患者,因患者需牺牲已经畸形且功能不全的肌肉[6-9]。此外,脂肪注射、大网膜移植、游离臀部肌皮瓣等方法也存在一定不足。下腹部是目前自体组织乳房再造的最佳供区之一[10],因此我们最终选用双侧下腹部皮瓣游离移植再造双侧乳房。

通过本例患者的治疗,我们认为采用双侧下腹部皮瓣游离移植再造 Poland 综合征乳腺癌患者双侧乳房的优点包括:① 下腹部一个供区能满足双侧乳房再造组织量需求,可以根据受区缺损范围调整双侧皮瓣组织量和大小,根据下腹部穿支血管情况选择皮瓣类型,且供区损伤小、瘢痕隐蔽;② 下腹部皮瓣血管蒂长且管径大,有助于皮瓣灵活摆放和双侧乳房塑形,能应对 Poland 综合征患者各种组织结构畸形造成的风险和不确定性;③ 腹壁下动脉血管体区大,皮瓣血运丰富;④ 受区血管选择较灵活,可以优先选择损伤小、性状好、位置表浅的血管吻合。

缺点:① 对术者技术要求较高;② 对下腹部穿支血管要求高,需要两侧均有可供使用的腹壁下动脉穿支血管;③ 再造双侧乳房需要较多组织,术中需控制皮瓣宽度,避免供区闭合张力过大;④ 手术及麻醉时间长。

注意事项:① Poland 综合征患者有双层下皱襞,再造乳房时应该以哪一个作为保留下皱襞,或者以下方下皱襞为准,但上方乳房下皱襞深面组织韧带分离程度该如何把握,均需要慎重选择。② 术前在站立位和仰卧位对照调整下腹部皮瓣设计,皮瓣设计需更宽、更长,以便携带更多组织再造乳房,手术前标记双侧乳房下皱襞。③ 术前初步评估所需皮瓣组织量,如左侧乳房再造所需组织量大于右侧,则相应左侧下腹部皮瓣小于右侧。④ 下腹部穿支血管位置较低时,必须分离至接近发出平面以增加血管蒂长度,确保皮瓣能灵活调整。⑤ 如下腹部无粗大穿支,仅有多支较细穿支时,制备保留部分腹直肌的腹直肌皮瓣,以确保皮瓣血运。⑥ 胸廓内动、静脉解剖形式变化较多,术中注意恰当选择静脉吻合方式。例如本例患者血管在第3 肋间隙分成两支,此时有两种静脉吻合方式,分别为在公共平面切断后吻合近、远端,以及吻合两分支近端,我们选择后者。⑦ 皮瓣血管蒂主干的动、静脉解剖特点也有多种变化,本例左侧皮瓣血管蒂为 1 支动脉和 1 支伴行静脉,与受区 1 支胸外侧动脉和 1 支胸外侧静脉吻合较合适。⑧ 由于双侧受区血管选择不同,所以皮瓣摆放也不同,优先顺行摆放血管蒂,再考虑皮瓣塑形和摆放情况。⑨ Poland 综合征患者的胸壁畸形会影响再造乳房所需组织量及皮瓣形状和厚度,需要术者根据实际情况灵活调整。

本例 Poland 综合征乳腺癌患者成功完成一期双侧乳房再造,术中未发现 Poland 综合征典型畸形对游离皮瓣移植和乳房塑形造成明显不良影响,但是按照常规定位进行乳房塑形后,发现双侧再造乳房出现下皱襞不对称表现。考虑 Poland 综合征畸形表现复杂,未来需要进一步运用血管造影和3D 打印技术来设计手术方案和相关细节,力求达到最佳手术效果。


 通信作者简介



李赞,主任医师。湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形外科/头颈外三科主任、肿瘤整形外科副主任。中南大学湘雅医学院硕士生导师。中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会副主任委员,乳腺整形学组副组长,中华医学会整形外科分会肿瘤整形外科学组全国委员,康复医学会再植与再造学组全国委员,湖南省医学会显微外科分会副主任委员,湖南省中西医结合变态专业委员会副主任委员。熟练掌握各种头颈肿瘤及乳腺肿瘤的外科治疗,擅长于将肿瘤外科和整形外科有机结合。大量开展头颈肿瘤术后的修复重建及乳房再造,胸壁、腹壁、外阴、四肢肿瘤术后缺损的修复重建、人造血管置换等。主持省部级课题多项,发表文章五十余篇,SCI论著12篇。


 第一作者简介



宋达疆,副主任医师。湖南省肿瘤医院从事肿瘤整形修复重建外科工作,担任湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科研究室副主任。目前在多个学会任职,包括中华医学会整形外科分会乳房学组委员、中国康复医学会修复重建外科委员会全国青年委员、中国康复医学会修复重建外科委员会体表肿瘤整形学组副组长兼秘书,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形外科与功能性外科分会委员兼副秘书长等。作为第一负责人承担湖南省自然科学基金面上项目两项,负责承担第二军医大学博士后课题一项,长征医院重点转化医学课题一项。近两年作为第一作者或通讯作者发表21篇SCI论著,另外发表30余篇国内顶级核心期刊论著。


参考文献:

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关键词:
整形外科,乳腺癌,皮瓣,乳房,腹部,患者,移植,静脉

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