改良技术降低远端蒂腓肠皮瓣部分坏死率的临床研究

目的    探讨针对远端蒂腓肠皮瓣部分坏死危险因素进行的多种技术改良能否降低该皮瓣部分坏死率。

方法    回顾分析 2010 年 4 月—2019 年 12 月，采用改良技术设计并切取远端蒂腓肠皮瓣进行下肢远端皮肤软组织缺损修复的 254 例（256 处）患者（改良组）临床资料，并与 2001 年 4 月—2010 年 3 月采用传统方法设计并切取该皮瓣进行下肢远端软组织缺损修复的 175 例（179 处）患者（对照组）进行比较。通过改良技术降低皮瓣近端位置、减小皮瓣长宽比和瓣部宽度。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、软组织缺损部位及缺损范围等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。测量并计算皮瓣瓣部及筋膜蒂长度、宽度，皮瓣总长及长宽比，旋转点位置；根据小腿后方 9 分区明确皮瓣近端位置；术后观察皮瓣部分坏死发生情况、创面成功修复率。

结果    两组皮瓣瓣部长度及宽度、筋膜蒂长度、皮瓣总长及长宽比以及旋转点位置比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组皮瓣筋膜蒂宽度明显大于对照组（t=–2.019，P=0.044）。对照组 32 处（17.88%）、改良组 31 处（12.11%）皮瓣近端位于第 9 区；改良组 42.58%（109 处）皮瓣长宽比超过 5∶1，高于对照组42.46%（76 处）；改良组 57.42%（147 处）皮瓣瓣部宽度超过 8 cm，明显低于对照组 59.78%（107 处）；但上述指标组间差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组术后皮瓣完全成活 155 处（86.59%）、部分坏死 24 处（13.41%），其中 21 处经对症处理后创面愈合、 3 处最终截肢；创面成功修复率为 98.32%（176/179）。改良组术后皮瓣完全成活 241 处（94.14%）、部分坏死 15 处（5.86%），其中 14 处经对症处理后创面愈合、1 处最终截肢；创面成功修复率为 99.61%（255/256）。改良组皮瓣部分坏死率低于对照组，差异有统计学意义（χ²=7.354，P=0.007）；两组创面成功修复率差异无统计学意义（P=0.310）。两组患者均获随访，随访时间 1～131 个月，中位时间 9.5 个月。随访期间供受区创面均愈合良好。

结论    针对患者自身情况，选择个性化改良技术可有效地降低远端蒂腓肠皮瓣的部分坏死率。

远端蒂腓肠皮瓣是临床修复下肢远端软组织缺损的主要皮瓣之一^[1-2]，但是术后仍存在皮瓣部分坏死发生风险，文献报道发生率为 8.26%～30.59%^[3-5]。影响远端蒂腓肠皮瓣成活的因素较多^[6-9]，本课题组前期回顾分析了 2001 年 4 月—2010 年 3 月 175 例（179 处）采用远端蒂腓肠皮瓣修复下肢远端软组织缺损患者临床资料，术中均采用传统方法设计并切取皮瓣，结果显示皮瓣近端位于小腿后方第 9 区、长宽比超过 5∶1、皮岛宽度>8 cm 时，皮瓣部分坏死发生风险显著增加^[9]。

针对上述因素，我们对远端蒂腓肠皮瓣设计和切取方法进行了改良，包括瓣部斜形设计、顺逆结合法切取皮瓣等^[10-13]，并于 2010 年 4 月—2019 年 12月在 254 例（256 处）下肢远端软组织缺损修复术中，针对患者自身情况选择适宜的改良技术。现对254 例患者（改良组）临床资料进行总结，并与前期采用传统方法的 175 例患者（对照组）进行比较，探讨改良技术能否降低该皮瓣部分坏死发生率。

1.1    一般资料

改良组：男 201 例，女 53 例；年龄 1～81 岁，中位年龄 39.4 岁。致伤原因：交通事故伤 142 例，机器伤 14 例，慢性骨髓炎 43 例，肿瘤 15 例，其他40 例。受伤至手术时间 9 d～30 年，中位时间 32 d。左下肢 121 例，右下肢 131 例；双下肢 2 例。软组织缺损部位：胫前 46 处，踝周 34 处，跟腱区和足跟部 114 处，足部 62 处。创面均合并骨、肌腱和/或内固定物外露。创面范围为 5.5 cm×3.0 cm～18.5 cm×12.0 cm。

对照组：男 136 例，女 39 例；年龄 3～78 岁，中位年龄 32.6 岁。致伤原因：交通事故伤 99 例，机器伤 16 例，慢性骨髓炎 27 例，肿瘤 4 例，其他29 例。受伤至手术时间 2 d～36 年，中位时间 23 d。左下肢 75 例，右下肢 96 例；双下肢 4 例。软组织缺损部位：胫前 23 处，踝周 24 处，跟腱区和足跟部 94 处，足部 38 处。创面均合并骨、肌腱和/或内固定物外露。创面范围为 4.0 cm×3.0 cm ～18.0 cm×13.0 cm。

两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、软组织缺损部位及缺损范围等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2    手术方法

两组手术均由同一组医师完成。

对照组：全麻下，患者取漂浮侧卧位。以术前彩色多普勒超声定位最靠近创面的腓动脉穿支处为皮瓣旋转点，位于腓动脉穿支至外踝尖间；以腘窝中点至外踝与跟腱连线中点的连线为皮瓣轴心线；以旋转点至创面最近距离加 2 cm 为筋膜蒂长度；筋膜蒂宽度为 4 cm，中央携带 2 cm 宽皮条；于筋膜蒂远端（小腿近端）按创面纸样扩大 1 cm 设计瓣部。于深筋膜下切取皮瓣，携带腓肠神经和小隐静脉，皮瓣完全游离后通过明道转移覆盖创面。皮瓣切取范围 5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm。供区创面宽度≤5 cm 时（24 处）直接缝合；>5 cm 时（155 处）先缩小创面，然后从同侧大腿或腹部取皮植皮修复。

改良组：在对照组手术方法基础上进行改良，具体如下：当旋转点位置较高^[10]、受区创面较大或者患者较肥胖时，筋膜蒂宽度适当增加至 5～6 cm；当创面位于前足背部时，可用 1 枚 2.5 mm克氏针或 3.0 mm 斯氏针从足底依次穿第 4 跖骨、距骨和胫骨，维持踝关节背伸位，减少蒂部无效长度^[11]；当受区为胫前纵形创面或者跟踝部横形创面时，采用瓣部斜行设计法，以瓣部长轴与皮瓣轴心线交点为皮岛旋转点，将瓣部旋转和倾斜适当角度，使瓣部长轴尽可能沿血管轴方向走行，化瓣部宽度为长度，以减少瓣部宽度^[12]；采用先探查穿支、后切取皮瓣的顺逆结合法切取皮瓣，确保筋膜蒂基底具有 1 根较粗大穿支血管，必要时可根据探查穿支血管位置调整旋转点的位置^[13]。皮瓣完全游离后，从皮岛远端松开结扎的小隐静脉，断端保持敞开。切断蒂部基底皮条，真皮下带薄层脂肪向瓣部方向游离约 1.5 cm，皮瓣转位后将其旋转90°～180° 与近端切口缝合^[14]。皮瓣切取范围 6.5 cm× 4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。供区创面宽度≤5 cm 时（33 处）直接缝合；>5 cm 时（223 处）先切取近端 “猫耳”皮肤修薄或于同侧大腿取全厚皮片植皮修复。

1.3    术后处理及观测指标

两组术后处理方法一致。术后 7 d 内患肢固定并抬高，避免皮瓣受压，期间指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼。对于小腿远端缺损者，14～21 d后可扶拐下床行走；对于足部和踝关节周围缺损者，推迟至术后 1 个月下床行走。

两组术中测算皮瓣瓣部及筋膜蒂长度、宽度，皮瓣总长（筋膜蒂及瓣部长度总和）、长宽比，旋转点位置（旋转点与外踝尖距离）；记录长宽比超过5∶1、瓣部宽度超过 8 cm 的皮瓣数量。根据小腿后方 9 分区明确皮瓣近端位置^[9]。术后观察皮瓣成活情况。

1.4    统计学方法

采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用 χ² 检验或 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。

术中测量显示两组皮瓣瓣部长度及宽度、筋膜蒂长度、皮瓣总长、长宽比以及旋转点位置比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。改良组皮瓣筋膜蒂宽度明显大于对照组，差异有统计学意义（t=2.019，P=0.044）。见表 1。

对照组 32 处（17.88%）、改良组 31 处（12.11%）皮瓣近端位于第 9 区，但差异无统计学意义（χ²=2.829，P=0.093）；两组皮瓣近端位置详见表 2。改良组 42.58%（109 处）皮瓣长宽比超过5∶1，高于对照组 42.46%（76 处），但差异无统计学意义（χ²=0.001，P=0.980）；改良组 57.42%（147 处）皮瓣瓣部宽度超过 8 cm，低于对照组 59.78%（107 处），但差异均无统计学意义（χ²=0.240， P=0.624）。

对照组术后皮瓣完全成活 155 处（86.59%）、部分坏死 24 处（13.41%）；坏死皮瓣中，经换药（1 处）、二期缝合（3 处）、植皮（12 处）或局部皮瓣修复（5 处）处理后成活，3 处因病理检查为鳞癌（1 处）或感染未控制（2 处）最终截肢。创面成功修复率为 98.32%（176/179）。

改良组术后皮瓣完全成活 241 处（94.14%）、部分坏死 15 处（5.86%）；坏死皮瓣中，经二期缝合（1 处）、植皮（9 处）或局部皮瓣修复（4 处）处理后成活，1 处因感染未控制最终截肢。创面成功修复率为 99.61%（255/256）。改良组皮瓣部分坏死率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ²=7.354，P= 0.007）；创面成功修复率差异无统计学意义（P= 0.310）。

两组患者均获随访，随访时间 1～131 个月，中位时间 9.5 个月。随访期间，所有患者创面均愈合良好，无感染复发、破溃、裂开等。供区创面愈合良好，无溃疡、植皮坏死以及明显瘙痒、麻木和痛觉异常等不适。

改良组患者　男，67 岁。因交通事故伤致右足背皮肤软组织缺损并感染，合并骨、肌腱外露。创面面积为 12 cm×7 cm。全麻下，首先彻底清创，设计远端蒂腓肠皮瓣修复创面，皮瓣旋转点位于外踝上 7 cm，筋膜蒂宽 5 cm、长 12 cm。采用顺逆结合法切取皮瓣，术中探查发现外踝上 7 cm 处穿支缺如，外踝上 9 cm 处穿支较粗大，将旋转点调整至该处重新设计皮瓣。皮瓣切取面积为 14 cm×9 cm；供区创面缩小后游离植皮修复。术后 2 周皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合，供区植皮完全成活。患者获随访 7 个月，皮瓣外形满意，行走无受限，负重正常。见图 1。

文献报道高龄、长期不良生活习惯（如吸烟、酗酒）、合并基础疾病（如高血压、糖尿病和周围血管疾病等），以及术者技术和经验对远端蒂腓肠皮瓣成活具有显著影响^[6-8]。为了进一步提升该皮瓣成活率，学者们进行了一系列技术改良^[15-20]，并衍生了多种不同形式皮瓣。Al-Qattan^[15]提出当皮瓣向头侧延伸至腓肠肌水平时，应该在腓肠神经周围携带部分腓肠肌肌袖，以利于皮瓣成活。Tsai 等^[16]建议皮瓣蒂部宽度不小于 7 cm，使蒂部尽可能包含小隐静脉周围侧支静脉，进而促进皮瓣静脉回流。de Rezende 等^[17]认为宜采用分期手术，一期先外置皮瓣血管蒂，二期将其切除能够减少供区损伤。此外，有学者提出皮瓣延迟技术能提升皮瓣成活率，特别是应用于老年患者时^[18]。

针对远端蒂腓肠皮瓣部分坏死发生的危险因素^[9]，我们对皮瓣设计和切取技术进行了一系列改良。本研究结果显示，改良组皮瓣部分坏死率明显低于对照组，表明针对这些危险因素进行的相应技术改良可以降低皮瓣部分坏死发生风险。为了更直观、准确地描述皮瓣近端位置对皮瓣部分坏死发生的影响，我们将小腿后方自膝关节平面至踝关节平面平均分为 9 等份^[9]，从下往上依次为 1～9 区。以皮瓣移位前瓣部最近端位于 9 分区的位置定义皮瓣近端位置。为了降低皮瓣近端位置，可采用顺逆结合法^[13]切取皮瓣，确保蒂部基底具有 1 个较粗大腓动脉穿支，必要时可调整旋转点位置至靠近创面穿支处。当受区创面位于前足背部时，可以采用1 枚 2.5 mm 克氏针或 3.0 mm 斯氏针将踝关节固定在合适位置^[11]。这些措施均可有效缩短旋转点至创面的距离，减少蒂部无效长度，进而减少皮瓣总长、降低皮瓣近端位置。

为了减少皮瓣宽度，特别是当瓣部宽度超过长度时（例如用于修复胫前纵形创面、跟踝部横形创面），本研究改良组采用瓣部斜行设计法^[12]，化宽度为长度，使瓣部侧缘尽可能靠近皮瓣轴线；瓣部斜形设计后，其横向长度可缩短 2.5～14.8 cm，平均 5.4 cm，纵向长度平均增加5.3 cm^[13]。如果创面较大，可考虑改用其他皮瓣（如游离穿支皮瓣）修复创面。本研究中对照组皮瓣近端位置位于第 9 区构成比高于改良组、瓣部宽度超过8 cm 构成比也高于改良组，但组间差异无统计学意义。该结果可能与减少皮瓣总长、降低皮瓣近端位置以及减少皮瓣瓣部宽度的改良技术仅分别应用于改良组部分适宜的患者，而不是应用于所有患者有关。

远端蒂腓肠皮瓣是一种穿支加筋膜蒂的皮瓣^[21]，穿支血管对皮瓣的供血和回流起主要作用，筋膜蒂起到一定辅助作用，特别是在静脉回流方面^[21-23]。同时，该皮瓣也是一种轴型皮瓣，腓肠神经的营养血管是该皮瓣血管轴。腓动脉穿支血管间的真性吻合、腓肠神经周围的链式血管网、以及腓动脉穿支血管和腓肠神经营养血管之间的真性吻合组成的血管链，是该皮瓣成活的解剖学基础^[24-25]。保留适当宽度的筋膜蒂可确保蒂部包含腓肠神经和小隐静脉的营养血管，且旋转点以远的穿支血管可通过穿支间吻合、深筋膜血管网和腓肠神经、小隐静脉的营养血管网，形成链式吻合来营养皮瓣。当旋转点位置较高、受区创面较大或者用于肥胖患者时，适当增加筋膜蒂的宽度至 5～6 cm，可以有效减少皮瓣发生静脉淤血的风险，从而降低皮瓣部分坏死。本研究中改良组皮瓣筋膜蒂宽度明显大于对照组，表明在特殊情况下，适当增加筋膜蒂的宽度有利于皮瓣成活。

远端蒂腓肠皮瓣兼有穿支皮瓣和筋膜皮瓣的特点，皮瓣长宽比对皮瓣成活也有一定影响^[10]。皮瓣瓣部长度由创面大小决定，采用上述改良技术（如顺逆结合法切取皮瓣、克氏针固定踝关节于背伸位）可减少蒂部长度，进而减少皮瓣总长；同时在特殊情况下，适当增加筋膜蒂宽度可减小皮瓣长宽比，从而降低皮瓣发生部分坏死风险。

综上述，针对远端蒂腓肠皮瓣部分坏死危险因素，对患者选择个性化改良技术可以有效降低皮瓣部分坏死率。但本研究是回顾性研究，研究结果存在偏倚，且由于样本例数有限，结论尚有待后期扩大样本量进行进一步验证。

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