下肢轴向牵引器在股骨远端骨折闭合复位逆行髓内钉内固定中的临床应用

目的    探讨下肢轴向牵引器辅助闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的疗效及优势。

方法    回顾性分析 2016 年 4 月—2018 年 12 月行逆行髓内钉内固定治疗的 49 例股骨远端骨折患者临床资料。根据术中复位方式不同将患者分为试验组（29 例，使用下肢轴向牵引器辅助闭合复位）与对照组（20 例，采用徒手牵开复位）。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨痂形成时间；术后 1 年根据 Schatzker-Lambert 标准对患肢功能进行评估。

结果    所有患者均顺利完成手术，对照组有 1 例中转切开复位内固定，两组其余患者均闭合复位。两组手术时间、术中出血量、术中透视次数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后均未发生血管及神经损伤、医源性骨折等并发症，切口均Ⅰ期愈合。除试验组 2 例患者于术后 3 个月失访外，其余患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 16.0 个月。两组患者骨痂形成时间比较差异无统计学意义（t=2.195， P=0.145）。随访期间对照组 1 例发生术后膝关节僵硬，通过加强膝关节功能锻炼并取出内固定物后得到改善；两组其余患者均未发现骨折延迟愈合或不愈合、膝关节僵硬及内固定相关并发症。术后 1 年根据 Schatzker-Lambert标准对患肢功能进行评估，试验组获优 22 例、良 4 例、中 1 例，优良率 96.3%；对照组获优 16 例、良 3 例、中1 例，优良率 95.0%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ²=0.451，P=0.502）。

结论    下肢轴向牵引器辅助闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折术中操作方便，临床效果满意。

股骨远端骨折多为不稳定骨折且常累及关节面，骨折难以牢固固定，对术后膝关节功能恢复有一定影响^[1-3]。目前常采用逆行带锁髓内钉技术治疗^[4]，但由于股骨远端受多种韧带及肌腱的牵拉，常造成术中复位困难^[5]，因此对术中复位技术提出了挑战。目前常见复位方式存在复位难以维持、影响术中透视或其他复位操作，以及难以纠正旋转移位等问题。鉴于此，本团队自行研制了一种下肢轴向牵引器（专利号：ZL 201 310 160 406.1），于术中辅助闭合复位。现通过与传统徒手牵开复位方式进行比较，探讨该下肢轴向牵引器辅助闭合复位逆行髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的疗效及优势。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 股骨远端骨折，根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型为 33-A 型或 33-C 型；② 采用逆行髓内钉内固定治疗；③ 随访资料完整；④ 闭合性骨折。排除标准：① 术前行下肢动静脉彩超检查为致死性新发血栓者；② 多发骨折；③ 病理性骨折；④ 骨骺线未闭合者；⑤ 陈旧性骨折；⑥ 严重骨质疏松患者；⑦ 股骨内髁存在冠状面骨折或骨折粉碎需联合钢板固定者；⑧ 精神障碍不能配合手术及术后康复锻炼者。

2016 年 4 月—2018 年 12 月共 49 例患者符合选择标准纳入研究，根据术中复位方式不同将患者分为试验组（29 例，使用下肢轴向牵引器辅助闭合复位）与对照组（20 例，采用传统徒手牵开复位）。 

1.2    一般资料

试验组：男 14 例，女 15 例；年龄 18～83 岁，平均 54.9 岁。左侧 14 例，右侧 15 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，摔伤 17 例，砸伤 3 例。骨折AO/OTA 分型：33-A1 型 6 例，33-A2 型 10 例，33-A3 型 9 例，33-C1 型 2 例，33-C2 型 2 例。受伤至手术时间（3.93±1.08）d。

对照组：男 11 例，女 9 例；年龄 22～78 岁，平均 47.6 岁。左侧 11 例，右侧 9 例。致伤原因：交通事故伤 7 例，摔伤 11 例，砸伤 2 例。骨折AO/OTA 分型：33-A1 型 9 例，33-A2 型 7 例，33-A3 型 1 例，33-C2 型 2 例，33-C3 型 1 例。受伤至手术时间（4.15±0.91）d。

两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1.3    下肢轴向牵引器介绍

下肢轴向牵引器主要包括应用于近端髂前下棘的斯氏针以及斯氏针套筒和固定夹，应用于远端股骨髁部的斯氏针及其对应的横连与牵引组件；中间通过支撑杆和伸缩调节杆将近远端组件进行连接，通过销钉控制伸缩距离。另外，还包括用于固定和调节的呆口扳手及四方扳手。见图 1。

1.4    手术方法

采用蛛网膜下腔阻滞联合持续硬膜外麻醉或气管插管静吸复合全身麻醉，患者均仰卧于可透视手术床，常规消毒、铺巾。术前持续胫骨结节骨牵引以改善骨折端对位对线情况，摄 X 线片及 CT 观察骨折端牵引复位情况并确定手术方案。

试验组：近端自髂前下棘处打入 1 枚 4.0 mm斯氏针，保持头倾 15°～20°，指向坐骨大切迹方向；远端选用 4.0 mm 斯氏针于股骨髁后下 1/3 处以平行于膝关节水平置入，穿透股骨髁并与牵引组件相结合。于近端斯氏针上安装套管，中间连接支撑杆及伸缩调节杆，远、近端连接整套牵引器组件。对于 A 型股骨远端骨折先行手法牵引复位，销钉插入伸缩调节杆以锁定维持长度，再通过旋转远端螺母进一步牵开复位；结合术中正侧位透视图像判断复位情况，近端套管结构对患肢进行适当内收、外展以纠正骨折断端内外翻畸形，远端牵引针对患肢进行内旋、外旋以纠正骨折端旋转移位。对于 C 型股骨远端骨折，由于存在髁间骨折，可于安装撑开器后暂不撑开复位，克氏针或空心螺钉固定股骨髁部骨折，将骨折转化为 A 型骨折后再行牵开复位，其复位及调整过程与 A 型一致。待术中透视见骨折复位满意后，取膝关节前方纵切口，自股骨髁间窝处开口并扩髓，逆行植入髓内钉固定。

对照组：采用徒手牵开复位，待术中透视见位置满意后，取膝关节前方纵切口切开并开口扩髓，植入髓内钉固定。

1.5    术后处理及疗效评价指标

术后应用抗生素预防感染，并行抗凝治疗预防下肢深静脉血栓形成。术后 24 h 开始鼓励患者行踝关节屈伸活动及股四头肌等长收缩锻炼，逐渐过渡至患肢不负重主被动功能活动。术后 1 周开始于助行器或双拐辅助下进行不负重锻炼，4 周后根据复查情况逐渐负重锻炼。

记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨痂形成时间；术后 2 d 及 1、2、 3、6、12、18 个月定期复查，行股骨远端膝关节正侧位 X 线片检查，并记录并发症发生情况；术后 1 年根据 Schatzker-Lambert 标准^[6]对患肢功能进行评估。

1.6    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ² 检验；检验水准 α=0.05。

所有患者均顺利完成手术，对照组有 1 例中转切开复位内固定，两组其余患者均闭合复位。两组手术时间、术中出血量、术中透视次数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术中、术后均未发生血管及神经损伤、医源性骨折等并发症，切口均Ⅰ期愈合。除试验组 2 例患者于术后 3 个月失访外，其余患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 16.0 个月。两组患者骨痂形成时间比较差异无统计学意义（t=2.195，P=0.145）。随访期间对照组 1 例发生术后膝关节僵硬，通过加强膝关节功能锻炼并取出内固定物后得到改善；两组其余患者均未发生骨折延迟愈合或不愈合、膝关节僵硬及内固定相关并发症。术后 1 年根据Schatzker-Lambert 标准对患肢功能进行评估，试验组获优 22 例、良 4 例、中 1 例，优良率 96.3%；对照组获优 16 例、良 3 例、中 1 例，优良率 95.0%；两组优良率比较差异无统计学意义（χ²=0.451，P= 0.502）。见表 1，图 2。

股骨远端骨折由于受周围多种肌肉牵拉，骨折端常存在不同程度成角、短缩、旋转移位等情况^[7]，且其多为不稳定骨折，若治疗不及时常造成骨折畸形愈合，对患者日常活动造成严重影响^[8-10]。因此，合适的内固定装置及有效复位方式至关重要。

逆行髓内钉通过股骨中轴线进行固定，较传统钢板更接近下肢力线，相较于钢板的偏心固定能够有效避免剪切应力造成的骨折固定不稳定，同时还能稳定峡部以下骨折，有效预防骨折端在复位后出现短缩及旋转移位的情况^[11]。但与钢板内固定一样，其在复位过程中也存在一定困难^[12]，尤其是对于 C 型骨折。有报道认为传统复位方式可应对大部分类型骨折，但当骨折粉碎较严重或碎块较大时（如 C3 型骨折），较难实现复位及复位后效果的维持^[13]。目前常见复位方式包括徒手牵开复位、骨牵引床复位、AO 牵引器及其他辅助器械复位等。但相关文献报道徒手复位存在复位效果不易维持的情况；AO 牵引器由于为单边牵引，对存在旋转移位的骨折复位效果较差；骨牵引床则存在诸如会阴部损伤及不利于术中透视等缺点^[14-16]。因此，我们设计了下肢轴向牵引器并取得国家发明专利，通过我院医学伦理委员会批准后代替牵引床应用于股骨远端骨折内固定治疗中，以期为临床解决复位难题提供新思路。

3.1    下肢轴向牵引器的优势与不足

本研究结果表明，采用下肢轴向牵引器辅助闭合复位具有以下优势：① 能在术中提供长效且持续可控的牵引力量，允许患肢在术中进行一定程度调整，以利于术中操作及透视，提高复位效率。② 由于其牵引力线符合下肢力学轴线方向，在复位过程中能联合骨折周围软组织结构进行辅助复位，方便术者操作；持续有效的牵引力量使助手无需在复位后牵引维持。③ 能避免如 AO 牵开器等仅进行单边牵引而不能进行骨折旋转等移位调整的问题。④ 有研究指出^[17]，相较于骨科牵引床复位，采用下肢轴向牵引器能避免会阴部神经损伤发生风险，同时能提供更大操作空间。⑤ 下肢轴向牵引器使用过程中还可联合顶棒顶压、克氏针撬拨复位、Joystick 技术及复位钳钳夹复位等多种复位方式对骨折断端进行复位，进一步提升了复位效率。

但其也存在一些不足：① 由于该牵引器需要通过近远端斯氏针对骨折断端进行牵开，因此在置针过程中存在损伤血管神经风险。由于远端牵引斯氏针需自股骨髁部置入，存在置针位置过于居中而影响髓内钉开口扩髓等操作，因此在置入远端牵引斯氏针时需要注意位置高低。② 合并有严重骨质疏松、不稳定骨盆骨折以及髂前下棘骨折的患者应慎用^[18]。

3.2    下肢轴向牵引器的操作要点

① 本研究发现，术前骨牵引能有效降低术中所需牵引力量，避免因过度牵引导致牵引杆断裂或牵引效果不良发生。② 在近端置入斯氏针时，自髂前下棘处内下 1.5 cm 区域进针最为安全，进针过程中可通过骨锤敲打置针，进针深度以不穿透对侧皮质为准。为了不影响术中开口扩髓及髓内钉植入，远端斯氏针应经股骨髁中后 1/3 处进针为宜。既往研究曾采用自胫骨结节处置针进行牵引，但考虑到受膝关节周围韧带的缓冲作用，牵引力量不能达到满意效果；另外，与自胫骨结节处进行牵开相比，自股骨髁中后部牵开更符合股骨下肢轴线，更容易实现复位。③ 牵引开始时应先徒手牵引，当大腿肌肉产生一定张力时停止牵引并插入销钉固定牵引架的牵引长度，通过透视判断牵引力量及复位效果，并根据透视结果进行调整。对短缩移位不明显的简单横形骨折等需注意牵引力不应过大，以避免过度牵开导致的局部软组织卡压，影响复位效果。④ 应用下肢轴向牵引器行牵开复位过程中，可通过垫高患肢或联合顶棒顶压等方式纠正前后成角问题，对骨折块较多存在分离移位时，可采用复位钳钳夹复位及克氏针撬拨等方式进行复位及固定。通过调整内外侧牵引螺杆的牵引力量并联合患肢进行内外旋，能有效解决骨折端旋转及成角移位的问题。

3.3    术后疗效分析

本研究结果表明，与对照组患者相比，试验组患者术中透视次数、手术时间及术中出血量等虽然有减少趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析与两组中 A 型骨折患者占比较大，复位相对简单有关，故上述指标方面差异较小。两组患者术后骨痂形成时间无明显差异，分析原因认为两组患者中除对照组 1 例行切开复位外，余均为闭合复位，手术创伤较小，对骨折断端血运破坏小，因此对预后无明显影响。但我们在实际临床工作中发现，使用下肢轴向牵引器辅助闭合复位是一种有效复位方法，能稳定维持复位后效果。术后除对照组 1 例出现膝关节僵硬外，其余患者均无膝关节僵硬、骨折延迟愈合及骨不连等术后并发症发生，且术后 1 年两组患肢功能优良率差异无统计学意义（P>0.05），分析可能与病例数较少有一定关系。

综上述，下肢轴向牵引器能有效解决股骨远端骨折闭合复位逆行髓内钉固定术中骨折断端复位问题，其结构简单且操作方便，能维持复位效果，有效提高复位效率。但由于目前对复杂股骨远端骨折，尤其是 C 型骨折，多选用钢板进行固定，病例数较少，结果会有一定偏倚，因此仍需进一步行下肢轴向牵引器辅助钢板固定治疗股骨远端骨折的临床研究，对该辅助复位方法的利弊进一步总结。

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