肿瘤护理要小心,一例基底动脉瘤头部压力性损伤患者的护理心得

2021
06/04

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中卫护研院
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以颅内动脉瘤为代表的肿瘤护理具有一定的难度,本文通过分享一例基底动脉瘤头部压力性损伤患者的护理心得,为临床护理提供借鉴。

     颅内动脉瘤是指脑动脉内腔局限性异常扩大导致动脉壁瘤状突出,这种囊性膨出主要基于脑动脉管壁先天性局部缺陷和腔内压力升高,是造成蛛网膜下腔出血的主要病因[1]。基底动脉瘤是指动脉瘤发生的部位为基底动脉,其病因尚未完全清楚,严重影响了患者的健康与生命安全[2]。目前,介入手术是治疗基底动脉瘤的首选技术,然而因手术部位特殊,加之患者神志状态差、机体功能衰弱,给术后护理工作提出了巨大的挑战[3]。压力性损伤是神经外科手术后常见的并发症,即皮肤与皮下组织长期受压后持续缺氧、缺血导致坏死溃烂,通常见于骨隆突外,不仅增加了患者的身心痛苦,且延长了康复进程,给预后带来巨大的影响[4]。2019年10月24日本院收治1例基底动脉瘤(介入术后复发)继续保守治疗患者,本例患者因长期卧床、神志嗜睡,故住院期间并发头部压力性损伤,但经过积极有效的护理干预后,症状得到明显改善。

      为了进一步完善此类患者的护理方案,现将本例患者的护理体会报告如下。

1 病例资料

      患者,男,40岁,2019年10月24日因“动脉瘤3次介入术后4年,四肢瘫痪7d余”入院。入院查体:体温37.5 ℃, 脉搏 112次/分 ,呼吸 17次/分 ,血压 113/87mmHg。专科检查:嗜睡状态,保留经口气管插管,留置胃管及深静脉导管,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,颈软,双肺可闻及湿罗音,右下肺呼吸音低,腹软,四肢无畸形,四肢刺激无反应,四肢肌力0级,双侧巴氏征未引出。初步诊断:基底动脉瘤(介入术后复发);肺部感染;双侧胸腔积液;高血压;电解质代谢紊乱。专科治疗:保留经口气管插管机械通气、抗感染、脱水降颅压、改善脑代谢、纠正电解质紊乱、维持内环境稳定等对症支持治疗。2019年12月29日,本例患者头部一处敷料出现外渗,经脑外科医生会诊打开更换头部敷料时发现头部后枕多处压力性损伤。

2 护理

2.1心理护理 

护理人员应加强与患者的沟通与交流,通过耐心的解释与安抚,帮助其了解疾病,消除紧张、焦虑、恐惧等不良情绪,增强对于康复的信心,以便积极配合相关医疗操作[5]。同时,向患者家属讲解压力性损伤的相关知识,说明本并发症的发生原因与处理措施,取得家属理解,并学会相关的预防性护理方法,例如勤换体位、勤检查受压皮肤等 。 

2.2 头部皮肤评估与处理 

保证病区内空气清新,定时开窗通风换气,使用含氯消毒液对床头、地面与物品进行消毒,2次/d。护理人员重点检查患者头发覆盖部位与头部敷料包扎处的皮肤情况,并做到“勤整理、勤检查、勤换体位”,提高患者头部舒适度。使用冰帽、冰枕、冰袋等物理降温的患者,应注意检查其头部有无潮湿感,以及头部是否出汗、敷料是否干燥等,及时更换枕套、敷料与衣物,避免对头部皮肤造成不良刺激[6]。同时,选择柔软的枕头(U型枕),定时对未发红处头部进行按摩,以便改善血液循环。由于患者头部持久受压,而间歇性解除压力是预防头部压力性损伤的关键,所以应及时对患者头部皮肤进减压处理。为患者翻身时,应注意更换头部体位,保证动作轻柔,避免拉拽等暴力性动作。同时,可以使用水垫或沙袋固定患者头部。此外,为了预防患者躁动,在床头与床档处放置软枕,勤剪指甲,避免躁动后抓伤、碰伤头部破损处,必要时可使用保护性约束带 。 

2.3加强全身营养

良好的营养支持是促进患者康复的关键,同时也是预防压力性损伤的重要手段[7]。高蛋白、高热量与高维生素的食物能够提高机体抵抗能力,促使组织修复。鉴于此,患者鼻饲期时除了给予牛奶、面包、米汤等食物外,还可以将肉沫、鱼汤、蔬菜沫等营养流食经胃管注入。胃外营养可静脉注射脂肪乳、氨基酸、白蛋白等,以便满足患者的能量需求。营养支持期间注意观察患者的排便情况,以及电解质平衡状况。

2.4 对症处理 

积极处理患者的头部皮肤血肿、擦伤等损伤,及时剪短头发,对于炎性浸润期与瘀血红润期头部压力性损伤,可先将受压处头发剪掉,之后根据损伤大小使用尺寸适宜的水胶体敷料透明贴。水胶体透明贴属于闭合性敷料,使用后通过形成低氧张力,改善局部血液循环,促使压力性损伤消退。本院所使用的敷料为拜尔坦泡沫敷料、藻酸盐敷料与填充条,其中拜尔坦泡沫敷料具有透气、防水、阻菌的作用,且3D树状发泡式结构的聚氨酯泡沫更贴合伤口床,可垂直吸收渗液,柔软的聚氨酯泡沫垫可缓解伤口受压情况。藻酸盐敷料中的成分为藻酸盐,可以快速、有效的杀灭多种细菌[8]。此外,藻酸盐敷料能够与伤口床紧密接触,消除空腔,填充和支撑腔洞伤口,并为伤口愈合提供湿性愈合环境,促进肉芽组织生长。本例患者使用水胶体敷料后,1周内红肿消退,头皮色泽得到明显恢复。需要注意的是,针对头部压力性损伤创面不可滥用抗菌药物,首先使用生理盐水进行冲洗,处理坏死组织,之后遵医嘱使用止痛生肌、预防感染的药物,以便促进肉芽组织生长,加快创口愈合速度 。 

2.5 提升护理人员对压力性损伤的认知与掌握度 

定期组织压力性损伤护理知识培训与讨论会,以便加强全科护理人员对于头部压力性损伤知识的认知度与掌握度。同时,通过护理查房与讨论会,根据患者情况制定压力性损伤风险因素评估表,及时评估患者的风险。建立三级管理制度(责任护士-压力性损伤小组-护士长),其中责任护士定期对患者皮肤情况进行评估与上报,压力性损伤小组成员负责跟踪、处理与评估,根据情况制定出预见性防护与处理措施,定期将结果反馈给护士长 。

3 结果

本组患者经过积极的护理干预后,头部压力性损伤得到明显的改善。患者头部压力性损伤评估与处理过程见图1~4。  

54481622719384212 图1  2019年12月29日,压力性损伤首次评估伤口部位

(受压部位在后枕处及偏右,伤口尺寸:后枕处为9*16cm,后枕偏右处为5*7cm;组织类型:80%红色组织及20%的黑色焦痂;渗液情况:量中、黄色;气味:烂姜味及恶臭;周围皮肤:伤口边缘不整齐,周围皮温高)  

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图2  2019年12月31日 处理措施   (清洁患者头部,剪除创面周围头发,用3M洁肤液去除头部油脂及分泌物,碘伏消毒,进行伤口清创,发现伤口渗液较多,予消毒,藻酸银应用,泡沫减压贴应用)   

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图3  2020年1月13日与前期对比的皮肤情况   (按照上述方法,班班观察,伤口床及渗液情况,渗液情况及肉芽组织情况较前期好转)  

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图4  2020年3月29日 皮肤情况明显改善   (压力性损伤较前好转,后枕处及偏右接近愈合,伤口尺寸不断缩小,无渗液)  

4  小结

     头部压力性损伤是神经外科患者常见的并发症,此类患者头部组织长时间受压致使血液循环障碍,局部持续性缺氧、缺血、营养不良造成软组织破溃与坏死。压力性损伤一旦发生,不仅能够增加护理人员的工作量,还可以加重患者的病情与经济负担,影响康复进程[9]。通过对本例基底动脉瘤头部压力性损伤患者的护理,笔者发现在临床工作中,我们往往关注于预防躯干与四肢部位的压力性损伤,忽视了对头部的观察与防范,若有敷料包扎或头发覆盖则更易忽视。本例患者通过心理护理、头部皮肤评估与处理、加强全身营养、对症处理等措施取得了满意的护理效果,其中心理护理能够加强患者对于康复的信心;头部皮肤评估与处理利于及时了解患者的皮肤情况,并采取有效的对干预措施;全身营养为患者建立起营养支持体系,提高机体抵抗能力,促使组织修复;对症处理通过剪短头发、使用生理盐水与水胶敷料等措施抑制了症状进展,促进肉芽组织生长,加快创口愈合速度[10]。经过积极的护理后,本例患者压力性损伤症状得到明显改善,为预后打下了良好的基础。

(阜阳市第五人民医院  谢朱彪


参考文献

[1]朱晓萌.基于循证理论的预见性护理对脑动脉瘤患者术后认知功能及并发症发生的影响[J].国际护理学杂志,2021,40(6):1071-1074. 

[2]甘丽芬,李红月,王聪,等.一例罕见巨大椎—基底动脉延长扩张症患者的护理[J].护士进修杂志,2020,35(3):279-281. 

[3]潘文龙,赵浩,郑广云.基底动脉巨大夹层动脉瘤行球囊闭塞试验1例的护理配合[J].护理与康复,2019,18(5):88-89. 

[4]刘新,陈红,冯鑫.急诊重症监护室成人患者医疗设备相关压力性损伤调查[J].中国护理管理,2019,19(8):1222-1225. 

[5]陈薇薇,代丽.一例多重耐药菌感染合并头部及足跟多发4期压力性损伤的个案护理[J].中国保健营养,2020,30(27):187. 

[6]杨秋红.改良俯卧位通气在重症昏迷患者护理中的应用效果[J].医疗装备,2020,33(19):168-169.. 

[7]王春霞,陈焦焦.循证护理对颅内动脉瘤患者介入栓塞术后并发症、心理状态及预后的影响[J].首都食品与医药,2021,28(3):139-140. 

[8]熊茜,陶帅,马静伟,等.头面部医疗器械相关压力性损伤的研究现状[J].承德医学院学报,2019,36(5):433-436. 

[9]张丽艳,吴晓月,黄雪凤.颅内破裂动脉瘤夹闭术后硬膜下积液及继发慢性硬膜下血肿发生的危险因素分析[J].全科护理,2021,19(1):119-121. 

[10]朱媛萍.颅内动脉瘤破裂老年病人介入治疗预后危险因素分析[J].护理研究,2021,35(4):740-742.

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关键词:
基底动脉瘤,颅内动脉瘤,脑动脉,肿瘤,护理

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