【醉仁心胸】做好简单的事情:建立临床指南实践减少心脏手术后心房颤动

2021
06/04

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古麻今醉
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心脏手术后心房颤动

上海交通大学附属胸科医院


 

导语

心脏手术后心房颤动(AFACS:   Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery)与许多并发症的发病率增加有关,包括血栓栓塞性中风、肾功能衰竭、胃肠道并发症、感染和机械通气时间的延长;   AFACS演变成慢性心房颤动的风险也会显著增加。   此外,AFACS还与患者死亡率、住院时间及重症监护室停留时间的增加有关。   AFACS的发生率一直很高,根据手术类型,从30%到50%以上不等。   美国数据显示,在冠状动脉旁路移植手术(CABG)后的12个月内,AFACS可能花费每位患者高达15,000美元,费用的增加是由于住院时间的延长、出院后发作的心房颤动(AF)及其针对性的治疗,以及与AF相关的并发症共同导致。   根据这些研究,并结合美英两国的审计数据,估计仅减少1%的AF发病率就能使3,000名患者受益,每年可减少15000个住院日。  
近年来,一些全国性及国际性的指南针对预防和治疗AFACS提供了证据支持,这些指南尤其强烈推荐患者术后使用β受体阻滞剂治疗,且强调将其作为预防用药时应避免术后突然停药。然而2015年的一项多国调查显示,许多临床医生对该指南的遵循并不一致,并评估了实施最佳实践的障碍。最近,欧洲心血管麻醉医师协会及欧洲心胸麻醉医师协会联合小组共同创立并发表了一项简单易行的临床推荐工具,旨在提高和促进临床医师对指南的依从性。
一般来说,术后第2天至第4天是AFACS发生的高峰期,因此预防策略应重点针对术前和术后早期。作者所在的小组旨在调整和优化临床指南,将指南与各医疗单位心脏手术患者围术期操作流程相结合,并且在临床实践中不断调整,采用计划-实施-分析研究-再实施的循环改进模式,以克服经常出现的指南实施障碍。
临床管理流程包是将循证指南应用于临床实践的有效工具,它们在多因素导致的常见并发症的管理中特别有用,如呼吸机相关肺炎或中心静脉导管相关的血运感染。因此,基于AFACS也是一种由多因素导致的常见并发症,作者建议采用临床管理流程包的方式以预防AFACS,尤其强调围术期β受体阻滞剂的使用。
尽管指南建议对高危患者应预防性使用胺碘酮,但到目前为止,还没有有效的风险评分,可以根据AFACS的风险对患者进行分层。鉴于胺碘酮的巨大潜在副作用,预计AFACS患者接受预防性使用胺碘酮时可能存在问题,因此作者没有将其纳入管理流程包。
方法  
在新的实践建议发布之前,作者对AFACS的发生率和术后β受体阻滞剂的使用进行了一次单中心调查。在2018年8月至2018年9月的6周内,所有接受独立瓣膜或CABG手术的患者,以及联合瓣膜和CABG手术或多瓣膜手术的患者都被纳入其中。每位患者的数据随访到术后第5天。
随后,由心脏外科医生、不同级别的麻醉医师、重症监护医师、重症监护病房护士、药剂师和心脏病专家组成的多学科团队,根据5个支柱因素(术后β受体阻滞剂管理、电解质目标、液体平衡的建议、疼痛管理、氧合目标)制定了AFACS预防管理包,适用于所有接受CABG、瓣膜手术、CABG联合瓣膜手术的成年患者,该预防管理流程用于术后0至5天(图1)。
 
图1. 心脏手术后心房颤动(AFACS)预防管理包。CABG,冠状动脉旁路移植;HR,心率;MAP,平均动脉压;PCA,病人自控镇痛。  
在使用β受体阻滞剂之前,患者的血流动力学指标和升压药的使用应符合以下标准:心率>60次/分钟或起搏器工作正常,平均动脉压>60mm Hg,去甲肾上腺素输注速率小于等于0.05ug/kg/min,患者未接受血管加压素或正性肌力药物。使用何种β受体阻滞剂完全由开具处方的临床医生选择;按照机构的惯例,主要是口服比索洛尔。
图1显示的是一个简单易懂的工作图,包括了基于循证医学对预防AFACS的建议。这份工作图被分发于不同医疗单位的所有科室或专科。参与术后心脏外科患者管理的所有科室人员均接受了相关培训。
预防AFACS管理包引入两个月后,即2019年5月至2019年6月期间,采用与实施前审计相同的纳入标准,进行了第二次审计,时间为7周。收集额外的数据,并说明每天不使用β受体阻滞剂的原因。为了进一步分析,所有术前有心房颤动(慢性或阵发性)病史的患者都被排除在外。
研究的主要结局指标为心房颤动的发生率,并根据β受体阻滞剂的使用比例和使用时间来评估预防AFACS管理包的执行情况。对分类变量使用卡方检验和Fisher's精确检验,对连续变量使用单因素方差分析,比较实施前和实施后各组之间的差异。对于多变量分析,计算二元逻辑回归,包括单变量分析中P值<0.1的所有变量。所有的统计分析都使用IBM SPSS统计包25版和Excel进行。显著性水平α = 0.05。                        
结果   
在排除了术前有心房颤动病史的患者后,共有384名患者纳入了统计分析,AFACS预防管理包实施前组178名患者,AFACS预防管理包实施后组206名患者。
两组患者的人口统计学特征、纽约心脏协会(NYHA)功能分级、左心室和肾功能均无明显差异,手术特征也无差异(见表1)。实施前人群的平均年龄为63.3(±12)岁,实施后为62.4(±12.8)岁,P = 0.47。实施前75.3%的患者为男性,实施后为73%,P = 0.66。两组中最常见的手术是单独的CABG(实施前54.5%,实施后56.7%),其次是单纯主动脉瓣手术、单纯二尖瓣手术和主动脉瓣联合CABG手术。术前接受β受体阻滞剂的患者比例在两组中无明显差异。干预后组只有1名患者术前因室上性心动过速接受胺碘酮治疗,而干预前组则没有。
 
在对患者特征进行多变量分析时发现,只有年龄是预测房颤的独立危险因素(P < 0.001)。实施前的基线指标显示,AFACS的总体发病率为35.4%。年龄大于75岁的患者发病率最高(50%),年龄小于65岁的人发病率最低(22%),主动脉和二尖瓣手术发病率最高(分别为45%和42%),单纯CABG手术发病率最低(31%)。术后第2天(37%)和第3天(20%)是发病的高峰。
术前服用常规β受体阻滞剂但在术后停药的患者,AFACS的发生率最高(80%),而没有停用β受体阻滞剂的患者,特别是术后才接受β受体阻滞剂的患者,AFACS的发生率明显较低(从术前到术后一直用药的患者有33.8%发生AFACS,术后新开始用药的患者有30.9%发生AFACS)(图2)。
 
图2 术前和术后使用β受体阻滞剂与心脏术后房颤(AFACS)发生率的关系。数据来源于基线水平及术后第1天至第5天。  
在基线水平,82.7%的患者在术后头5天内(重新)开始使用β受体阻滞剂,而在实施AFACS预防管理包后,这一比例明显增加到91.3%,并且所有类型的手术都有类似的趋势。在实施AFACS预防管理包后,在术后第1天就开始使用β受体阻滞剂的患者比例几乎翻了一番(图3,A),而在后来几天接受第一剂阻断剂的患者数量相应减少。
 
图3. 管理包实施前后,术后启用(再次使用)β受体阻滞剂与AFACS发生率的关系. (A) 术后不同时间使用β受体阻滞剂的患者比例. (B)  术后AFACS的发生率。  
与基线(35.4%)相比,实施后AFACS的总体发生率显著降低至23.3%,并且在术后每一天都有所减少(图3B)。下降最明显的是65至75岁年龄组(实施前AFACS发生率为46.4%,实施后为26.3%,2=6.328,P=0.012)(图4A),以及单纯主动脉瓣手术(45.5%对15.0%,2=8.184,P=0.004)和单纯CABG手术(30.9%对18.0%,2=4.922,P=0.027)(图4B)。对于主动脉瓣联合CABG手术,以及单纯二尖瓣手术,AFACS的发生率没有统计学上的差异。对于其他联合手术,由于病例数太少,无法进行统计分析。
 
图4. 心脏手术后AFACS的发生率. (A) 按人群年龄特征分组;(B) 按管理包实施前后不同心脏手术类型分组.  
在多变量分析中,时间阶段(实施护理包前与实施护理包后)是AFACS发生的独立预测因素(P = 0.033)。
为了确定管理包实施的可能障碍,作者记录了实施管理包后符合条件的患者在术后每一天未开始使用β受体阻滞剂的原因,这些原因在患者的记录中都有记载。术后第1天未启用β受体阻滞剂最常见的原因是患者正在使用正性肌力药物或多种缩血管药物(多于一种)(40.5%),其次是心动过缓(心率<60次/分,15.2%)和去甲肾上腺素需求量>0.05ug/kg/min(12.6%)。在术后第2至3天,分布情况非常相似,而在第4和第5天,仍未接受β受体阻滞剂的极少数患者主要是由于患者需要使用正性肌力药物或多种升压药。大约四分之一的患者(第1天24.1%,第2天27.6%,第3天21.1%),不(重新)使用β受体阻滞剂的原因仍不清楚(图5)。
 
图 5. 术后未开启β受体阻滞剂的原因  
两组住院时间没有明显差异(实施前8.21天,实施后8.24天,P = 0.593)。然而,在这两段审计期间,由于存在院内周转问题,严重阻碍了患者病房降阶(比如从重症监护病房转至二级病房)和出院,使得住院时间这一变量无法控制。
 
点评

 
   目前存在很多循证来源的指南且其中一些已经实施了多年,但心脏术后房颤的发生率仍无明显降低,房颤仍然是心脏手术后最常见的并发症。  作者及其所在团队基于国际临床建议及现有证据,制定并实施了一种AFACS预防管理流程包。  该预防管理流程包在单中心采用后,在术后短期内对于预防AFACS可行且会明显降低AFACS发生率。

本研究中实施预防管理包所纳入的患者,AFACS的发生率与目前文献中发现的非常相似,而且年龄、手术类型和术后发病时间的分布也非常相似。

在AFACS预防管理流程包实施前,AFACS发生率为35%;管理流程包实施后,AFACS发生率显著降低至23%,相当于发生术后并发症的患者每年可减少了191人。这些并发症可影响患者术后短期和长期临床预后,尤其是可使术后中风的风险增高1倍以上。

本项研究表明,术前已在使用的β受体阻滞剂而术后停用是AFACS的一个有力诱因;患者在心脏手术后的前5天开始(重新)使用阻滞剂不仅是重要的,而且用药时机也很关键。实施预防管理包前后比较发现,最大的差异是:在术后第1天就接受β受体阻滞剂的患者比例几乎翻了一番。因为AFACS的峰值已被证明是在术后第2天,这突出了针对术后早期阶段干预措施的重要性。有趣的是,对于有最高房颤风险的二尖瓣手术,本研究未法观察到实施预防管理后房颤发生率的任何改善。这可能是由于二尖瓣疾病与其他瓣膜性和非瓣膜性心脏病相比,有不同的机制导致房颤的发生。

尽管本研究并未发现,住院时间明显减少,但如果增加患者的数量,并对影响患者出院的其他因素进行更好地控制,可能会发现住院时间的差异。以前大多数分析AFACS预防效果的研究显示重症监护和住院时间减少。在未来的研究中需要控制影响重症监护室出院的其他因素了评估重症监护室住院时间的可能减少,。

虽然作者没有发现在管理包实施前后,影响房颤发生率的各种患者人口统计学、合并症和手术特征有任何明显差异,但可能还存在其他影响因素,可能影响结果。管理包已被证明在医学其他领域是成功的,特别是在重症监护领域。

IHI(医疗保健改进研究所)已经制定了管理包设计指南。管理包的设计,尤其需要有强有力的干预证据和强有力的临床医生认可度。作者团队提出的管理包内的内容就是如此,几种处理大多是相互独立的,一个管理包不应超过5个元素,并且应该由一个多学科团队制定。此外,管理包应明确定义患者的适宜人群。本研究中,管理包的元素被灵活地适用于临床判断。最后,也是最重要的一点,在实施之前,需要在全院范围内进行介绍、宣教和讨论管理包的草案,旨在达成共识。

为了衡量干预措施的效果,本研究采用了迭代模式的改进方法,进行了计划-执行-研究-行动的循环。本研究认为,与基线相比,早期β受体阻滞剂处方的变化是衡量管理包应用程度的替代指标,因为这是作者所在医院之前唯一没有被包含在标准操作流程中的元素。多变量分析证实,与实施前相比,在实施管理包后的时间段内进行手术与AFACS的降低独立相关。β受体阻滞剂的处方量本身并不是AFACS的重要预测因素,这表明整个管理包对于降低AFACS的发生率至关重要。然而,不能排除作者没有意识到的与护理包及其要素无关的实践中的偶然变化可能影响了本研究的结果。霍桑效应(即当意识到被研究时对行为的影响)可能影响结果,尽管到目前为止,关于这种效应的机制和程度的证据很少。

目前的指南和临床共识建议对高危患者术前使用β受体阻滞剂和胺碘酮。然而到目前为止,还没有一个验证后的风险评分可以根据AFACS风险对患者进行分层;预防性使用胺碘酮利弊共存,因此作者将工作重点放在术后使用β受体阻滞剂的I类建议上。未来需要进一步开发有效的工具对AFACS风险进行分层,从而制定和实施新的预防管理包,进一步降低AFACS的发生率和相关并发症。

根据已建立的医疗质量改进方法,干预措施应反复验证,以适应当地具体情况。原则包括使用事先实施小规模的干预措施,可以根据第一个实施周期产生的结果进行测试、调整和进一步发展。

为了实现研究的目标,即提高对现行指南的应用度和减少AFACS的发生率,在指南完全实施之前,还需要采取进一步的措施,包括在术前阶段。定期进行审核,并进行微调,从而使指南根据新的研究证据和当地情况的变化进行调整适应。此外,持续监测和反馈是实施后期保持改进的关键。另外还应突破单专业的局限性,采取多学科和多专业共同协作的方法。

既往认为,执行指南最常见的障碍是由于临床意见未达成一致和习惯使然,这可能也适用于AFACS的预防策略。为了更容易达成一致意见并提高接受度,作者将适应人群设定于常规心脏手术,这些手术相对并不太复杂;在不确定患者是否适合时,不建议纳入研究。作者也没有将某些专科手术,如先天性心脏病手术纳入研究范围,因为后者有专门的特定方案。此外,对于一些较罕见的手术,可能缺乏预防措施的证据。

为了确定影响管理包顺利实施的因素,作者调查了所有未遵循管理包的原因,特别是关于β受体阻滞剂的使用。了解依从性差的原因可能会更好地了解实施障碍。这些结果对于设计未来改进方案时将有所帮助。

作者认为,通过引入简单易行的管理包,能够让参与患者医疗管理的各级工作人员均参与进来,从而最大程度地有效实施管理流程方案,并持续使用。

作者所在的医院,纳入了一个多学科的团队来管理这个项目,得到了所有相关人员的支持,这有助于提高管理方案的认可度和证明其益处。这种方法将预防AFACS的重任从医生身上拓展开来,将β受体阻滞剂作为持续管理的一部分。多学科团队的参与被认为是成功实施管护理包的关键。研究在培训过程中把重点放在床边工作人员身上;确保护士获得足够的知识来指导使用β受体阻滞剂预防AFACS。这对传统的医生主导的患者管理模式提出了挑战。

俞启蒙 译 邱郁薇 吴镜湘 校

原始文献


Martina Buerge, Rosalie Magboo, Dylan Wills, et al. Doing Simple Things Well: Practice Advisory Implementation Reduces Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020 Nov;34(11):2913-2920. doi: 10.1053/j.jvca.2020.06.078. 


  


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
受体阻滞剂,指南,手术,心房,颤动,临床

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