【醉仁心胸】做好简单的事情：建立临床指南实践减少心脏手术后心房颤动

本研究中实施预防管理包所纳入的患者，AFACS的发生率与目前文献中发现的非常相似，而且年龄、手术类型和术后发病时间的分布也非常相似。

在AFACS预防管理流程包实施前，AFACS发生率为35%；管理流程包实施后，AFACS发生率显著降低至23%，相当于发生术后并发症的患者每年可减少了191人。这些并发症可影响患者术后短期和长期临床预后，尤其是可使术后中风的风险增高1倍以上。

本项研究表明，术前已在使用的β受体阻滞剂而术后停用是AFACS的一个有力诱因；患者在心脏手术后的前5天开始（重新）使用阻滞剂不仅是重要的，而且用药时机也很关键。实施预防管理包前后比较发现，最大的差异是：在术后第1天就接受β受体阻滞剂的患者比例几乎翻了一番。因为AFACS的峰值已被证明是在术后第2天，这突出了针对术后早期阶段干预措施的重要性。有趣的是，对于有最高房颤风险的二尖瓣手术，本研究未法观察到实施预防管理后房颤发生率的任何改善。这可能是由于二尖瓣疾病与其他瓣膜性和非瓣膜性心脏病相比，有不同的机制导致房颤的发生。

尽管本研究并未发现，住院时间明显减少，但如果增加患者的数量，并对影响患者出院的其他因素进行更好地控制，可能会发现住院时间的差异。以前大多数分析AFACS预防效果的研究显示重症监护和住院时间减少。在未来的研究中需要控制影响重症监护室出院的其他因素了评估重症监护室住院时间的可能减少，。

虽然作者没有发现在管理包实施前后，影响房颤发生率的各种患者人口统计学、合并症和手术特征有任何明显差异，但可能还存在其他影响因素，可能影响结果。管理包已被证明在医学其他领域是成功的，特别是在重症监护领域。

IHI（医疗保健改进研究所）已经制定了管理包设计指南。管理包的设计，尤其需要有强有力的干预证据和强有力的临床医生认可度。作者团队提出的管理包内的内容就是如此，几种处理大多是相互独立的，一个管理包不应超过5个元素，并且应该由一个多学科团队制定。此外，管理包应明确定义患者的适宜人群。本研究中，管理包的元素被灵活地适用于临床判断。最后，也是最重要的一点，在实施之前，需要在全院范围内进行介绍、宣教和讨论管理包的草案，旨在达成共识。

为了衡量干预措施的效果，本研究采用了迭代模式的改进方法，进行了计划-执行-研究-行动的循环。本研究认为，与基线相比，早期β受体阻滞剂处方的变化是衡量管理包应用程度的替代指标，因为这是作者所在医院之前唯一没有被包含在标准操作流程中的元素。多变量分析证实，与实施前相比，在实施管理包后的时间段内进行手术与AFACS的降低独立相关。β受体阻滞剂的处方量本身并不是AFACS的重要预测因素，这表明整个管理包对于降低AFACS的发生率至关重要。然而，不能排除作者没有意识到的与护理包及其要素无关的实践中的偶然变化可能影响了本研究的结果。霍桑效应（即当意识到被研究时对行为的影响）可能影响结果，尽管到目前为止，关于这种效应的机制和程度的证据很少。

目前的指南和临床共识建议对高危患者术前使用β受体阻滞剂和胺碘酮。然而到目前为止，还没有一个验证后的风险评分可以根据AFACS风险对患者进行分层；预防性使用胺碘酮利弊共存，因此作者将工作重点放在术后使用β受体阻滞剂的I类建议上。未来需要进一步开发有效的工具对AFACS风险进行分层，从而制定和实施新的预防管理包，进一步降低AFACS的发生率和相关并发症。

根据已建立的医疗质量改进方法，干预措施应反复验证，以适应当地具体情况。原则包括使用事先实施小规模的干预措施，可以根据第一个实施周期产生的结果进行测试、调整和进一步发展。

为了实现研究的目标，即提高对现行指南的应用度和减少AFACS的发生率，在指南完全实施之前，还需要采取进一步的措施，包括在术前阶段。定期进行审核，并进行微调，从而使指南根据新的研究证据和当地情况的变化进行调整适应。此外，持续监测和反馈是实施后期保持改进的关键。另外还应突破单专业的局限性，采取多学科和多专业共同协作的方法。

既往认为，执行指南最常见的障碍是由于临床意见未达成一致和习惯使然，这可能也适用于AFACS的预防策略。为了更容易达成一致意见并提高接受度，作者将适应人群设定于常规心脏手术，这些手术相对并不太复杂；在不确定患者是否适合时，不建议纳入研究。作者也没有将某些专科手术，如先天性心脏病手术纳入研究范围，因为后者有专门的特定方案。此外，对于一些较罕见的手术，可能缺乏预防措施的证据。

为了确定影响管理包顺利实施的因素，作者调查了所有未遵循管理包的原因，特别是关于β受体阻滞剂的使用。了解依从性差的原因可能会更好地了解实施障碍。这些结果对于设计未来改进方案时将有所帮助。

作者认为，通过引入简单易行的管理包，能够让参与患者医疗管理的各级工作人员均参与进来，从而最大程度地有效实施管理流程方案，并持续使用。

作者所在的医院，纳入了一个多学科的团队来管理这个项目，得到了所有相关人员的支持，这有助于提高管理方案的认可度和证明其益处。这种方法将预防AFACS的重任从医生身上拓展开来，将β受体阻滞剂作为持续管理的一部分。多学科团队的参与被认为是成功实施管护理包的关键。研究在培训过程中把重点放在床边工作人员身上；确保护士获得足够的知识来指导使用β受体阻滞剂预防AFACS。这对传统的医生主导的患者管理模式提出了挑战。