多名医保医师被处罚!医保严管时代你该如何履责?

2021
06/03

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临床DRG
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2021年以来,从国家医保局连续爆光三期共29件典型案例,到我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》5月1日起正式施行,充分体现了国家打击骗保行为的坚定决心及“零容忍”态度。在医保严管时代,医保医师又如何在“乱刀飞舞”中,避免被“中伤”呢?



Part 1

多名医保医师违规被处罚


近日,河北省医疗保障局发布定点医药机构全面排查整治典型案例,共有35例。其中,廊坊市中医医院经查存在部分医师违规开具“大处方”、多人多次同一时段开具数量较多、金额基本相同的同类药品、门诊处方中为女性患者开具治疗前列腺癌药品等问题。


廊坊市医疗保障局依据相关规定,扣除廊坊市中医医院违规使用的医保基金2017176.16元;暂停廊坊市中医医院王某某、张某某等9名医师的门特医保结算资格;停止廊坊市中医医院“特病门诊”医保基金结算服务。其它相关问题该市纪委、公安部门已介入调查。


无独有偶,更早时间,同样也是在河北省,某公立医院医师张某、陈某等五人,在审核参保人申报门诊慢(特)病时,申报人在评审认定系统只上传身份证、无任何病史资料上传的情况下,给予了申报人评审通过。根据相关规定,给予某公立医院在年度医保线下考核中扣10分的处罚;给予张某等5名医师在医保医师年度考核中分别扣2分的处罚。


实际上,近年来,医保局对于医生个人违规行为的通报越来越频繁。据了解,早在2019年5月,国家医保局通报的8起欺诈取医保基金典型案例中,就出现了对医生个人进行通报。通报称江苏昆山市中医医院骨科医生孙某某协助他人冒充参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。孙某某被取消医保处方资格,对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健委部门处理;将出借社保卡人员纳入医保黑名单,并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。


而2019年9月,江苏如皋车马湖医院存在空床住院、不合理用药、编造书写病程记录、药品账物不符的违规行为。医保部门根据《如皋市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》,扣除涉案医保医师2019年考核分值20分,并取消医保医师资质。


这接连多起针对医师医保资格的监管处罚案例,足以为医保医师们敲响警钟,医保违规查处中医疗机构和医务人员都是法律责任的主体,一旦违规,医务人员也必将受到法律的追责。



Part 2

医保医师严管时代来了


据了解,医保对于医疗服务行为的监管,是近年来的热点关注。早在2011年2月,国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知就初见端倪。


2020年3月5日,中共中央国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见。意见要求,建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监控,依法追究欺诈骗保行为责任。7月,国务院发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,明确要求完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。


2021年1月8日,医疗机构医疗保障定点管理暂行办法公布;而2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》,更是对医师的医保服务行为进行了明确而有力的约束。


国家近年来颁布的一系列医保监管政策,实际上就将医师的医疗服务行为纳入医保的大数据监控之中,谁提供了不规范的医疗服务行为而且引起了监管者的“注意”,就会被“盯上”而进行专门核查,一旦锁定违规事实就将被依法取消医保医师资格,若有违法犯罪,还将受到法律制裁。



Part 3

医保医师又该如何履责?



在医保严管时代,一旦被暂停或者解除医保服务协议,就意味着医师接诊医保患者时发生的医疗费用,医保不予支付。在目前大多数患者都有医保的情况下,如果出现这样的情形,医师该如何执业呢?没有了医保医师资格就相当于被取消了医师执业权力,如何有效履责呢?


文章开头提到的案例中,受到处罚的医生就是因为出现了“过度检查、医疗收费与病历记录不符”等问题。其实这些问题都是完全可以避免的,那么,我们平时应该怎么做,才能躲过这个“坑”呢?


首先要认真学习文件精神。医保医师作为诊疗活动的主体,要自觉学习有关文件精神,特别是要把协议中对医保医师职责的具体要求、考核标准、评价细则吃透弄通,做到心中有数,把协议要求作为自己治疗和管理医保患者的重要尺度。


其次,要注意查找自身工作中存在的问题。按照医保医师职责和管理标准,对照检查工作中存在的问题,把这些问题一一列出来,形成问题清单,看清自己在管理医保病人方面存在哪些不足。比如病人来就诊时有没有查验就诊人的医保卡,是否存人证不符,冒名顶替的现象;有没严格落实首诊负责制;病历等医疗文书的书写是否及时规范;为病人开具的检查和治疗方案是否恰当、合理,有没有在病历中体现,是不是存在过度检查或者过度治疗的情况;短期内有没有为患者开具不必要的、重复的检查等等。


最后,针对查找出来的问题,分析原因,寻找对策。对查找出来的问题,要结合自己的实际情况具体分析问题产生的原因。如果是对政策理解不透彻,就要加强对政策的学习,不懂的地方要及时向单位医保部门或者上级管理部门咨询;如果是自己主观方面的问题,就需要强化责任意识;如果涉及到单位内部管理的问题,应及时向上级反应加以解决。


为了鼓励医保协议医师规范执业行为,更好地为医保患者服务,各地医保管理部门也建立了优秀医保医师激励机制,对认真执行医疗保险政策、医疗服务好、群众满意度高的年度优秀医保医师给予表彰。医保基金是人民群众的“救命钱”,医生是人民群众的“健康守门人”,也有责任规范好自己的执业行为,履行好医保医师职责,守好人民群众的“救命钱”。



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关键词:
医保,严管,处罚,基金,违规,病历,医生,患者

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