揭秘!多起医保诈骗案件背后的黑色产业链

2021
06/02

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中国医疗保险
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来源:法制与新闻


4月初,安徽省明光市医保中心工作人员突然发现,经常来报销的当地居民胡某最近提交报销的发票、数量和金额明显异常。


感到疑惑的医保中心工作人员将胡某之前报销的材料进行了仔细审核,发现胡某提供的一些发票手感明显不对,于是将发票移送税务部门鉴定。


与此同时,医保部门也向医院方面进行核实,结果令人大吃一惊:2018年以来,胡某父亲在南京某医院住院期间,共花费医药费40余万元,但却报销了46.8万余元发票,其中6.8万余元的发票都是假发票。


警方掌握情况后迅速出击,立即将胡某抓获。经审讯,胡某的父亲90岁高龄,经常需要住院治疗,下岗在家的胡某,没有稳定收入,便打起了歪主意。在医院陪护期间,看到医院门口贴有出售假住院凭证和发票的小广告,鬼迷心窍的他拨打了电话,以200元一张的价格,从“黄牛”手中购买了票面价格为2000元至4000元不等的假发票。


为避免被人察觉,胡某每次报销只掺杂两三张假发票在真发票里。从2018年开始,胡某共掺杂21张假发票,累计骗取医保6.8万余元。4月28日,胡某因涉嫌诈骗罪被警方采取刑事强制措施,案件正在进一步深挖中。


医疗保险基金是我国居民医疗保障体系的重要基础,被称为医疗事业的“生命线”、老百姓的“救命钱”,然而一些单位和个人却想方设法钻规则漏洞,搞商业贿赂,进行上下串通,大肆骗取国家医保基金。


仅2020年,全国公安机关就侦办医保诈骗案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。


近期,国家医保局、地方医保局通报了多起医保诈骗典型案例,从这些案例可以发现,医保诈骗之所以高发,是因为医疗机构工作人员、医生、冒用他人医保卡的病人“蛇鼠一窝”,相互串通,牟取非法资金。

医保诈骗案件隐蔽性强

李振华、李昂父子俩是黑龙江省哈尔滨市呼兰区人,但却在北京打起了套取北京市医保基金的主意。


2016年至2018年8月间,李振华指使并伙同李昂,收集了北京市社保参保人员的医保卡56张,到医院冒名就诊,虚开处方药物后对外出售,骗取国家医疗保险基金。经核实,李振华、李昂骗取国家医保基金共计人民币103万余元。


2020年3月,父子两人分别被以诈骗罪判刑10年和6年。


冒用他人医保卡大量开药,是典型的冒名就诊骗药品型案件,是最常见的医保诈骗犯罪类型,案情中暴露出来的大量借用医保卡、冒名开药、商业贿赂等问题具有较大的警示意义。据了解,从公开的情况看,此类案件平均作案时间超过两年,最长的达7年。


“通过大量收集他人医保卡,到医院冒名就诊,持同一医保卡到不同医疗机构大量开药,或持同一医保卡开具多个门诊科室的药物,药物一般为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药,加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子。一般情况下,个人使用医保卡购买药品时,负担药费总价的10%至30%,而出卖价格为药价总额的50%至60%,中间赚取药价的20%至50%。”北京市二中院刑二庭庭长谭劲松说。


2020年6月,安徽省来安县居民杨玲玲拿着两套费用单据和相关材料,向来安县医疗保障基金管理中心申请报销。这两套单据一套是她母亲看病的费用,共9.3万元,一套是她儿子的看病费用,共6.2万元。


不过,当地医疗保障基金管理中心在复审时发现,上述材料和费用单据有异常,故未将医保报销费用汇入杨玲玲指定的账户。果然,事后证明,杨玲玲拿来报销的单据都是伪造的。去年11月,杨玲玲被判处有期徒刑3年,缓刑3年。


购买假发票报销的原因各种各样。2017年,贵州省锦屏县破获一起医保诈骗案。犯罪嫌疑人朱某某交代,其丈夫龙某因患胸腺肿瘤多次到上海复旦大学附属肿瘤医院挂号治疗,因不入院,只是按时到医院接受治疗,也称“虚拟住院”,“虚拟住院”开具的是门诊发票,不属医保报销范畴。但为了能够报销自己所花销的费用,龙某就到上海复旦大学附属肿瘤医院周边,通过小贩商分3次购买了假住院发票近10万元。


但在一些案件中,却有人教唆病人使用假发票骗取医保基金。江苏省如东县男子郭某,于2010年被查出患有恶性肿瘤,由于受疾病拖累,原本十分困难的家庭经济状况更加雪上加霜,郭某不得不苦苦支撑。

2015年,郭某原先所供职公司的上司王某在看到其处境艰难,便佯作关心主动接近并提议:自己可以向郭某提供一些正规医院的医疗发票,由郭某去当地政务中心报销,以补贴郭某的部分医疗费用。


于是,在2015年4月至7月间,郭某在王某的唆使下,先后3次使用伪造的上海市某医院住院发票,向如东县医疗保险管理中心报销费用,共骗得医保基金21万多元 ;其中,被告人郭某分得两万元,其余则被王某所得。


就医问诊是老百姓正常的生活需要,医保卡使用数据浩如烟海,从中甄别出有犯罪线索并不容易,因此,医保诈骗案件的作案隐蔽性较强。


2020年9月,北京市二中院通报诈骗医保基金犯罪案件情况时介绍,从案发情况看,仅有3%的案件(1件)系自首,11%的案件(4件)系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处,而86%的案件(30件)系同案人员举报、交代而得到查处,“一查一串”现象明显。举报、交代的原因,多是同案人员因其他犯罪被公安机关查处后交代,或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。


诈骗黑色产业链

医保诈骗案件的鲜明特点是多环节相互勾结。


北京市二中院刑二庭庭长谭劲松介绍:“诈骗医保基金涉及药品生产企业——医保定点医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节,各环节之间及内部相互勾结,共同骗取医保。”


2016年8月以来,湖南人刘文光、李运转共同出资,在长沙市岳麓区开办经营长沙望城坡春望医院。刘文光占52%的股份,并任法定代表人、院长,全面负责医院的经营管理;李运转占48%的股份,并任副院长,负责药品、医疗器械耗材采购等工作。


春望医院医保报销业务开通后,为了谋取不法利益,刘文光、李运转经商议,采取少收医保病人治疗门槛费或者出院送药品等优惠手段,大量招引省、市医保病人住院,并要求住院部医生在患者医保范围内尽量多开药,并尽量多开化验、检查项目,然后,护士将医生所开的药品予以部分截留下来,并由李运转负责取走。


截留药品后,刘文光、李运转联系了长沙玉潭医药有限公司,在无真实交易的情况下,由长沙玉潭医药有限公司为这些截留的药品开具虚假的普通发票和药品清单,然后李运转再将这些截留的药品重新在医院药房入库,以此骗取国家医保基金。


判决书显示,在向医保部门申请报销时,则按处方上的药品数量和金额予以报销。在部分患者未做化验、检查项目的情况下,春望医院在向医保部门申请报销时仍以住院部医生开具的化验、检查项目予以全部报销。同时,春望医院理疗科重复使用中药封包,在向医保部门申请报销时虚报中药封包治疗数量。


经司法会计鉴定机构审计,春望医院涉嫌药品方面骗保金额人民币366万余元,检查化验方面骗保金额人民币38万余元,中药封包治疗方面骗保金额人民币19万余元,共计骗保金额人民币425万余元。


2020年11月,刘文光终审被判犯诈骗罪,获刑10年,李运转则被判处有期徒刑3年,缓刑5年。

在一些案件中,除了医院工作人员,还有“病人”参与其中。今年64岁的黄科是辽宁省锦州市锦京医院院长、实际控制人,他的儿子黄晓东是锦京医院法定代表人,同时在医院内做内科医生,儿媳徐春晓则是医院的妇科医生。2013年6月以来,一家人伙同锦州锦京医院财务人员段红文骗取医保基金。他们的方法是利用存放在锦京医院患者的城镇职工医保卡,通过在锦京医院医保系统办理虚假住院、制作虚假住院病历及虚假费用结算表操作。


判决书显示,黄晓东还通过多名中间人,从辽宁石化职业技术学院、辽宁工业大学、辽宁理工学院、榴花小学、洛阳路小学、福伦小学等院校和社区借来学生医保卡和社区居民医保卡,实施诈骗,借用每张医保卡的价格为100元或200元。


制作完虚假住院相关手续后,在下个月的月初,由黄晓东拿着从锦京医院医保系统打印的虚假住院医疗费用结算表,到锦州市医疗保险管理中心对办理虚假住院产生的医疗费用进行核算统筹支付金额,锦州市医保管理中心将核算后报销的金额打入锦京医院对公账户。


根据鉴证报告,2013年6月至2018年10月,锦京医院办理虚假住院(城镇居民和城镇职工医保住院患者合计)1842人次,医疗费总额406万余元,从锦州市医保管理中心骗取医保统筹基金累计290万余元。


在这起案件中,存在着为锦京医院非法提供医保卡的黑色产业链。锦州九泰药业有限责任公司职工杨帅是这个产业链中的上游,他以每张能用的医保卡200元好处费的价格给黄晓东提供医保卡,而且是在明知黄晓东冒用医保卡骗取医保基金的情况下提供。


判决书显示,自2014年3月至2018年11月期间,杨帅提供给黄晓东的医保卡有871人次被锦州锦京医院盗刷办理虚假住院,虚报医疗费总额224万余元。杨帅非法获利5万元。


杨帅继续从下线搜集医保卡。辽宁石化职业技术学院教师韩某某、锦州市凌河区教师进修学校教师杨某某都是杨帅的下线,两人从杨帅那里拿到的好处费是每张能用的医保卡70元至100元。


此后,韩某某发动了4名同事,他们是辽宁石化职业技术学院各系的辅导员,收集班里学生的医保卡,这些辅导员得到的好处费是每张卡20元。而杨某某则发动了凌河区6所小学的教师,收集学生医保卡。


谭劲松介绍,北京二中院审理的医保诈骗案件中的共同犯罪率达到97%。共犯人之间一般系家人、亲属、同事等熟人关系,相互之间有传授犯罪手法及介绍上下游犯罪人的情况。在分赃上,主犯所分赃款较多,从犯所分赃款较少。


这样的亲密关系,也令此类案件的作案隐蔽性极强,很难及时发现。

加强大数据分析

医保诈骗涉及的环节众多,甚至有“内鬼”也参与其中。陈某是某市辖区医保经办机构负责费用结算业务的办事员。2013年年初,陈某与他人商议,由陈某向同案人提供参保“病人”的基本信息,由同案人购买住院发票、出院小结、费用清单等资料给陈某,再由陈某持虚假资料到区医疗保险经办机构报销,扣除购买发票的费用后,剩余部分由两人平分赃款。


两年时间里,陈某等人先后14次用虚假的医疗费票据到医保经办机构报销,共骗取人民币57万余元。最终,陈某被以贪污罪判刑一年六个月(具有自首情节,且积极退赃)。


值得注意的是,过去骗保常见的做法是,医疗机构通过收买病人、虚假住院、多记虚记费用等方式进行。但目前新型的医保诈骗手法已经出现,过去的骗保案主要针对诊疗环节,现在则开始针对药品。


这类案件涉及的机构和人员很多,从药品生产企业、医保定点医院,到处方医生、持卡患者、赃款折现人员等,各环节之间及内部相互勾结,组织十分严密,称得上已形成了医保诈骗的“生产线模式”。


这种骗保模式更难被发现。药品生产企业与医院共谋,前者虚开药品出库单,后者虚开药品入库单,造成药品虚假入库、虚假消费的假象;此后,“药贩子”冒名就诊,医生明知如此仍然大量开药,药品开出后就会被倒手卖出。这样操作,形成了一个对外封闭的闭环。在目前的高压态势下,医保诈骗案件仍时有发生,暴露出医保监管体制机制的不足。


有专家认为,这些不足集中体现在参保人员入院信息与医保系统登记内容的不对等、医疗机构诊疗信息与医保结算信息的不对等、税务票证信息与医保财务信息的不对等3个方面。


参保人员入院是医保报销流程的第一个环节,患者信息应由医疗机构采集并准确上传到医保系统,在这个过程中存在人为和系统两方面的问题。人为操作中患者隐瞒信息,或联合医院工作人员隐瞒信息,对原始信息的采集存在着影响,医保对患者的身份核查、就医原因核查就无法进行;医保的事前事中监管系统不健全,仅能对社保卡、医保电子凭证等简易核查,不能对患者进行人脸识别等身份信息化确认。


医疗机构及时上传诊疗信息是医保监管医疗行为的必要条件,但存在严重的滞后性,医疗机构的HIS(一体化管理系统)是封闭的管理系统,其中的医嘱、病程等信息与收费系统不同步,更不要说与医保系统同步。目前医保要求医疗机构按时上传诊疗和收费信息,但多数医疗机构仅能次日集中推送或出院集中上传,造成了医保基金监管缺失和滞后。

电子发票应用越来越广泛,但使用过程中对医保结算存在诸多影响。从最早的发票遗失不予报销到遗失开具存根复印件作为报销凭证,再到自行打印电子发票,医保对零星报销中的票据真伪辨别能力并没有增长,反而出现了“一票多报”等问题,同时为了保障满意率提高医保支付效率,仅需参保人员对发票的真实性与唯一结算进行承诺即可受理。


对此,谭劲松指出,“无论何种手段的医保诈骗,最终都需要大量医保卡消费套现。”他建议加强对医保参保居民的法治教育,对违规出借、出租医保卡的持卡人,要加大行政处罚力度,视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚,构成犯罪的要追究刑事责任,营造执法必严、违法必究的法治氛围,充分发挥法律一般预防的作用。


此外,科技手段有利于尽早发现犯罪线索。医保局等主管部门应进一步加强大数据分析建设,运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度,对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理,构建模型,分析异常动态,确保及时发现相关犯罪。


原标题:医保诈骗:无良医患“蛇鼠一窝”

  


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关键词:
产业链,医保,案件,诈骗

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