【PRO专栏】第五节患者报告的结局测量在类风湿性关节炎

第五节患者报告的结局测量在类风湿性关节炎的作用

湿关节炎疗效评价中应用类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA) 被认为是一种异质性疾病，临床进程多变，预后难以预测。很多患者预差，并导致进行性关节破坏和关节功能丧失。然而，目前尚没有一个有意义的测量手段可作为“金标准”评价类风湿关节炎患者的疾病状态。现有的临床和疾病状态功能测量不能完全获取患者疾病状态以及对其治疗后的个体化影响的信息。基于患者报告的结局指标(patient reported outcomes，PRO) 通过捕捉与患者健康相关的疾病相关信息，从患者报告的一个侧面反映患者的疾病状态，将在RA临床疗效评价中发挥重要作用，成为现有临床疗效评价方法的重要补充。

一、患者报告结局从患者报告的侧面反映疾病状态

国际药物经济与疗效研究协会等提出，临床疗效评估应包括4个方面的内容：临床(医务)人员报告资料、生理报告资料(实验室指标)、照顾者报告资料、患者报告资料或患者的自我感受。

PRO是一种直接来自于患者，即没有医师或其他任何人对于患者反应的解释的对于患者健康状况的各个方面的测量127，由PRO测量所得的数据可以从患者角度提供有关治疗效果的证据，PRO量表通过捕捉与患者健康或状态相关的感觉或功能印象，提供了一种测量治疗效果的手段。因为对某些治疗效果来说，患者是唯一的资料来源。比如，疼痛的强度和疼痛缓解度、睡眠状况的改善等，对这些概念没有可观察的或有形的测量手段。此外，当用于测量研究终点时，PRO量表能够扩大基于医师认识或生理测量所获得的医学产品信息。PRO量表可以有效弥补现有的以医师主观判断结合客观辅助检查指标为主体的临床疗效评价体系的不足，从而使临床疗效的判断更为全面、真实、可靠。

PRO的内容包括患者描述的功能性或症状性指标和生存质量指标两大内容。早在20世纪70年代初期人们已开始注重了PRO的研究，并产生了许多测量的问卷，如著名的有Mcew-en等研制的Nottingham健康调查表(Nottingham health pro-file， NHP) 、Marilynbergner等研制的疾病影响调查表、生存质量指数(qualityof wellbeing index，QWB) 等，奠定了PRO研究的雏形。随着研究的不断深人，早期的PRO目前已被分化成了健康相关的生存质量和患者报告的症状性指标两大领域。随着研制的临床结局相关量表的迅速增多，国际上已经成立了患者报告的临床结局和生存质量量表数据库，促进临床研究中PRO量表的合理使用。这个数据库目前有470多个以结构化形式设置的PRO量表，并定期与量表作者密切协作校正量表内容，每年有50多个新的量表补充在数据库中。

为了评估临床试验中用作疗效终点的基于患者报告的结局，2006年美国FDA起草的“基于患者报告的结局测量：在支持医药产品开发标签说明中的应用指南草案”中对PRO量表的研制、评价有具体说明。因为一些治疗效果只有患者知道(如疼痛的强度及缓解度)，而患者自觉症状的一些信息在医师问诊时可能有些被过滤掉了，所以将PRO量表应用于医学产品临床试验的研发将会对临床疗效评价有重要指导意义。同时，该指南强调量表作为临床评价PRO指标工具的重要性，量表方法已被国际医学专家接受并得到广泛应用。

二、患者报告结局与类风湿关节炎疗效评价

1988年FDA出台了抗炎和抗风湿药临床评价指南1990年Paulus等129提出治疗RA的SAARD的疗效评价标准1995年Felson等130提出ACR20%~70%疗效的概念并至今用于RA疗效。ACR20/50/70评价内容包括关节压痛数改善程度、关节肿胀数改善程度、患者对疾病活动的总体评价、医师对疾病活动的总体评价及急性期反应物的血沉5个方面。其后， DAS 28平均疾病活动性评分用于临床评价RA疾病活动的药物控制的疗效，其内容亦多关注关节疼痛个数、关节肿胀个数、血沉及患者对疾病活动的整体评价四个方面。

这些疗效评价方法多源于医师对患者的报告资料及生物学指标(如血沉、C反应蛋白)；虽有患者对病情的总体评价，但患者自觉体验的许多方面，比如症状严重程度、频率、疲乏、睡眠、情感和社会健康度等，无法定量测量。以往建立在生物医学模式基础上的现代临床评价体系，更多关注的往往是医师对病情活动性的评价及生物医学指标，缺乏对患者的自觉症状和健康有关的生存质量为代表的生物-心理-社会健康状态的观测和评价。因此，目前现有的评价方法，不能完全获取包括RA患者主观感受及疾病痛苦程度在内的疾病状态的信息，亦不能全面反映药物干预对RA疾病状态的调整程度o任何治的目的均是保护和保证患者生命和生活的质量。因此需要患者自己对其整体健康和(或)关节功能在治疗前、后通过一系列的问卷调查表进行回答，给以打分比较，也就是说患者主观上的感受也是衡量疾病活动性的主要终点项目之一准确测量患者对于健康和功能的认知水平对于疾病的干预是十分重要的，患者报告的结局指标的测量在RA临床疗效评价中具有重要意义。RA临床试验中患者报告的结局被定义为完全由患者完成的结局测量，包括疼痛、躯体功能和患者的总体评价等。但是，在过去几年中，许多来源于RA患者小组讨论或患者焦点讨论组的文章显示某些对患者重要的健康域未被认识并被低估。这些域包括疲劳，健康状态，睡眠模式，工作能力丧失，或生活不能自理。Kalyon cu等133对2005一2007年关于类风湿关节炎PRO临床研究做了系统评价，涉及十四个域，其中超过25%的文章中涉及了功能、患者总体评价、疼痛、晨僵四个方面但如疲劳、睡眠障碍、幸福感、心理应对、心理状态等，尽管从患者的角度认为非常重要，但文献研究内容涉及较少。但是，目前国际上尚没有一个完整的RA基于患者报告的临床评价量表。因此，构建基于中国RA患者报告的临床评价量表以评价RA疾病状态以用于RA疗效评价是必要的。

三、中国人报告的类风湿关节炎

患者报告结局量表的研制根据目前评价体系对患者自觉症状评价的缺陷，借鉴中医在临床诊疗过程中，关注患者自我评价结果、逐步调整治疗方案的成功经验，本研究组应用社会科学中普遍使用的量表测量方法，针对RA患者自觉症状变化的特点，尝试并初步完成了适合中国RA患者群的量表。用文献资料查询、病历回顾、临床访谈、头脑风暴法、专家咨询等方法构建量表条目，确立躯体状态、心理状态及社会健康三方面域体系，并确立了包括关节疼痛、关节肿胀、关节发热、关节僵硬、关节活动不利、怕风怕凉、疲乏、肌肉酸痛、食欲差、焦虑、抑郁、烦躁易怒和心情沮丧等指标，条目的设计参考患者日常就诊时描述的常用语言；结合国内外成熟的中文版量表的条目，如临床医师关节疼痛VAS评分、生存质量综合评定量表-74、关节炎影响测量量表、自测健康评定量表、癌症行为特征量表、欧洲癌症研究与治疗组织生存质量测定量表等，初步形成PRO量表；采用SPSS10.0对量表信度、效度进行统计分析。结果表明，该量表信度、效度较高，可用于类风湿关节炎患者报告的临床疗效评价。从患者报告的角度初步尝试并建立的基于中国人报告的类风湿关节炎PRO量表，希望为RA临床疗效评价提供。