临床路径是“鸡肋”?还可以用来“DRG控费”

2021
06/01

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医疗质量安全是医院一个永恒的主题,按项目付费与DRG收付费两种不同支付方式下,对于医疗质量安全的引导是完全不同的。举个例子:一个胃癌的病人,在按项目付费方式的阶段,如果术后出现吻合瘘、切口感染等一系列医疗质量问题,然后进行瘘的修补、伤口换药等等医疗措施,病人住院费用会因为医疗质量的缺陷反而让医院收入提高。所以在按项目付费方式下,由于无法约束医疗行为,容易使医疗服务提供方产生需求诱导(supply induced demand)、创造消费(created consumption)和过度提供医疗服务(excess service),医疗费用难以控制。

对DRG付费是否造成医疗质量下降的担忧


不过在DRG“一口价”付费时代,医保支付成为一只看不见的“手”,倒逼医院进行控费,从源头遏制“过度医疗”等现象。但由此我们也将担忧,医院如果考虑患者疾病的严重程度和实际医疗资源的消耗,可能采取拒绝接受重症患者,或者减少必要的检查治疗程度、降低服务质量等措施以减少费用支出,可能造成医疗服务不足。所以面对DRG,尤其是临床医生会产生很多困惑和疑问。例如,贵的药物还能不能开?高值耗材还能不能用?辅助用药是不是全部要停掉?重病人还接不接住院?

DRG付费下临床医生需要关注合理医疗,避免高值耗材、高价药品,尤其是辅助用药的使用,让病人每一分钱都花在刀刃上,通过合理的治疗,使得总的医疗费用下降,医疗质量的提升。因此,作为临床医生,既要关注指南共识,使用合理的治疗手段,同时还要关注药品与耗材本身的价格,才有可能使科室的整体运营变得合理。

DRG下如何做到既控费又保质?


为解决DRG付费既满足治疗需求又不超付费标准的难题,一方面,要设计基于临床路径的DRGs病组管理模式,促进治疗的标准化、同质化,在规范诊疗的同时有效降低医疗成本。另一方面,医疗机构要改变以往增量不增质的粗放型发展思路,尤其是公立医院要建立公益性为导向的绩效分配制度,不得将“多开医疗检查”等诱导性指标与医务人员收入挂钩。绩效分配机制要借鉴疾病诊断相关分组(DRGs)、以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)等方法和经验,将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标,使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值,实现优绩优酬。


这就需要医疗机构建设临床路径管理框架下的绩效考核体系。具体如何实施,可以分为3个步骤:

1. 临床路径嵌入医院信息系统进行DRG管理

将临床路径嵌入医院信息系统(Hospital Information System,HIS)进行 DRGs管理优点在于,可实现费用发生全过程实时性管理。基于 HIS 临床路径系统进行 DRGs 住院费用管理,通过正常诊疗活动过程(HIS临床路径)的控制来实现 DRGs 住院费用管理,做到事前费用有测算、事中费用有对比提醒、事后费用有统计分析,解决医院 DRGs 费用管控的难题。

各临床科室以卫健委发布的临床路径文本为基础,结合当地DRG细分组情况,达成科内专家共识制作院内DRG版本的临床路径文本;

满足DRGs条件的住院患者进入临床路径前,可实现根据临床路径模板中的路径医嘱的 DRGs 病种成本测算;

进入临床路径后的任意阶段,对已经发生的费用和未发生的测算费用进行阶段的对比提醒 ;

在 DRGs 住院患者完成临床路径出院后,对该患者所发生的费用与该DRGs其他住院患者的费用进行统计分析,发现并控制不合理费用。

基于临床路径的DRGs费用管控方式与临床结合紧密,通过事前测算、事中提醒、事后分析,可以实现费用的有效管控。医疗机构和医生只有合理控制成本,提高服务效率,才能得到结余,获取收益。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本,提高运营效率。

进入临床路径不一定按 DRGs 付费管理,但按 DRGs 付费管理的患者必须进入临床路径。在规范化的诊疗框架下给予医生更大的选择权和自主性,提高医生对临床路径的支持度,也能扩大临床路径的覆盖面和管理范畴。

值得一提的是,临床路径管理允许存在退出变异,经研究表明,伴有严重的患者不太适应现有的以常规治疗为核心的临床路径。所以进入临床路径管理的病历平均住院天数,住院费用降低,伴有严重合并症、并发症的患者允许不进入或者提前退出临床路径管理。

2. DRG组成本结构分析

分别对亏损和盈利的DRG组进行成本结构分析,对于亏损的DRG组,通过各种成本类别的调整——如改变药品、检查、耗材、服务等成本占比,让亏损组别改变经营状况。

3.建立医保结算清单管理监测系统

另外,医院可在临床路径的基础上建立医保结算清单管理与监测分析系统,细化CHS-DRG分组规则,明确使用条件,简化操作程序,分析查找整改点,引导临床主动控费、合理诊疗。

(1)分组测算:输入DRG分组信息进行分组测算,测算历史记录管理,分组过程剖析,展示分组结果、支付标准、平均住院日、盈亏状况、权重值、高低倍率信息

(2)费用预警:与电子病历系统对接,根据临床填写的诊断信息进行分组,费用消耗高、中、低风险预警,在院患者分组测算,病组历史详情,异常监管:高倍率、低倍率QY病历检测

(3)费用监管

行政人员对各科室费用消耗情况、病案首页填写监管

提供各科室诊断未填写、亏损病历、费用消耗高中低风险病历检测指标

(4)系统嵌入

将DRG系统嵌入医院病历信息系统,建立事前提醒、有效执行医保规则。病历书写的习惯改变,患者入院后便将首页出院诊断及主要操作方式预填写,系统进行预分组。临床科室及管理部门实时查看患者相关情况,将主要诊断及其他诊疗行为进行合理调整。

总结

医保结算按病组支付总费用,而作为医院不得不算小账、精细账。需要根据病情需要给予住院病人合理的医疗措施,允许部分疑难危重,合并症并发症多的病例费用超出支付标准,对于统一病组中相对单纯的病例需要控制各项成本,建立住院患者事前、事中、事后的费用监控体系,利于医院从患者的角度来实施费用监控,即达到了医保控费的目的,又能够规避为患者提供医疗服务不足的风险。


将 DRG 与临床路径相结合,是实行精细化管理的一种方式,不仅可细化临床路径的病种,为临床路径的病种制定提供新的思路,同时在DRG付费实施时亦可促使医院降低病种成本来控制医疗费用增长。做到了“四个结合”,即:临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。既能规避过度医疗,遏制攀升的医疗费用,又能体现医务人员的临床价值,激发医务人员工作积极性,这是很多医院希望实现的两全之策。医院越早转变,越早度过DRG带来的阵痛期,就会越早受益。

作者:湖南省郴州市第一人民医院 何宗亮

北京润华携雅医院管理有限公司 王 迅

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关键词:
DRG,控费,临床,医院,管理

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