合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者围手术期并发症研究进展

2021
06/02

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古麻今醉
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王昕馨 韩如泉

首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 100070

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(05):532-536.

DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20200409‑00290


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【综述】

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnoea, OSA)是最常见的睡眠相关呼吸障碍。美国睡眠医学学会将OSA定义为一种睡眠过程中反复发作的完全或部分上呼吸道阻塞,通常会导致血氧饱和度降低且在短暂觉醒后终止。OSA患者常伴有睡眠结构紊乱、嗜睡、高碳酸血症及其他心血管和代谢疾病 。呼吸暂停低通气指数(apnea‑hypopnea index, AHI)是指每小时睡眠中阻塞性呼吸事件的数量,根据AHI可以将OSA分为轻度(AHI 5~14)、中度(AHI 15~29)和重度(AHI≥30) 。


据估计,在50~70岁的人群中,高达27%的女性和43%的男性存在OSA。在接受择期手术的患者中,OSA的发病率约为25%,而在接受减肥手术的高危人群中可高达80% 。合并OSA的患者发生围手术期并发症的风险增加(如气管插管困难、血氧饱和度下降和术后心肺并发症) 。OSA也与住院时间延长、再次入院率增加及医疗资源占用率增加相关 。大部分OSA在术前未经诊断或未接受相关治疗,这使得患者围手术期风险进一步增加。


 

1 OSA患者的术前诊断与筛查

     

1.1 术前OSA 发病率

虽然OSA在人群中普遍存在,但高达90%的OSA患者在术前没有经过明确的诊断及治疗 。一项回顾性研究发现 ,11.9%的患者在术前确诊合并OSA(D‑OSA组),约5.3%的患者虽未被确诊,但STOP‑Bang评分≥3分(S‑OSA组)。研究发现,S‑OSA组的患者与D‑OSA组相比,虽然在PACU期间发生中重度低氧血症的概率较低,但术后二次插管、机械通气、进入ICU的风险以及30 d全因死亡率均显著增加。


1.2 OSA的术前诊断与筛查

多导睡眠监测(polysomnography, PSG)是诊断OSA等睡眠相关呼吸疾病的金标准 。但由于PSG成本高昂且操作复杂,所以临床使用率较低。美国睡眠医学学会2017年发布的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断试验的临床实践指南》中推荐使用替代的便携式监测仪进行OSA的诊断检测 。夜间血氧监测也是目前较为简便的OSA检测方法。


术前进行OSA筛查和风险分级便于患者围手术期的进一步诊断和治疗,并可提前制订有针对性的预防和干预措施 。外科患者常用的评估筛查工具有:ASA检查表、柏林问卷、围手术期OSA预测评分及STOP‑Bang评分等。


STOP‑Bang评分是目前应用最为广泛的术前OSA筛查工具。STOP‑Bang评分由8项与OSA相关的风险因素组成(打鼾、日间疲劳、睡眠中观察到的呼吸暂停、高血压、BMI>35 kg/m2、年龄>50岁、颈围>40 cm及男性),在以AHI≥15和AHI≥30为界限值时,STOP‑Bang评分的灵敏度分别为93%和100% ,而且其有效性在外科患者、睡眠门诊患者和正常人群中都已经得到验证,尤其是STOP‑Bang评分在5~8分时与中重度OSA的发生有很好的相关性 。有研究表明,当STOP‑Bang评分>5分时,未预料到的术中和术后早期不良事件发生风险可增加5倍 。


 

2 OSA的气道管理

     

OSA患者大多伴有上呼吸道解剖结构异常,为围手术期气道管理带来很大挑战。全身麻醉诱导及给予肌松药后,咽腔壁肌肉张力下降,上呼吸道塌陷,使气道管理的难度进一步加剧。口咽腔狭小、扁桃体/腺样体肥大、舌体肥大、下颌畸形等解剖学特征是OSA和困难气道共同的危险因素。有研究表明,OSA是面罩通气困难和气管插管困难的危险因素,而OSA患者的困难气道则被认为是导致围手术期不良呼吸事件发生率升高的主要因素 。OSA患者围手术期最主要的风险是麻醉诱导后的气管插管以及面罩通气困难,甚至不能维持有效通气,导致严重低氧血症、脑缺氧性损害、甚至心搏骤停危及生命。近期的专家共识指出对所有疑似或确诊的OSA患者均应将其视为困难气道,尤其对于拟行气管插管的全身麻醉患者,应提前设计完善的气道管理方案,并准备好相应的气道管理工具(口咽/鼻咽通气道、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开器械等) 。麻醉性镇静镇痛药物可抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应,抑制OSA患者对窒息唤醒的能力;肌肉松弛药的不完全代谢则会加重呼吸道梗阻。因此拔管时应格外警惕呼吸道梗阻、低氧血症以及呼吸暂停的发生,保证患者气道通畅,氧合充分。拔管时患者应意识清醒,定向力恢复,呛咳吞咽反射以及神经肌肉传导阻滞完全恢复(T4/T1>0.9),同时应备好合适的口咽或鼻咽通气道,并做好二次插管的准备。拔管后尽量避免仰卧位(可适当采用侧卧或半卧位),在麻醉恢复室密切观察3 h以上,并在术后24 h内常规监测ECG、SpO2和无创血压 。


 

3 OSA的围手术期并发症

     

外科手术患者在接受全身麻醉时,围手术期出现各种并发症的概率更高,主要是在术后阶段。见表1。

 

3.1 OSA与围手术期肺部并发症

合并OSA不仅会给围手术期的气道管理带来极大挑战,增加面罩通气困难以及气管插管困难的风险,也会增加患者术后肺部并发症的发生风险 。


在一项观察研究中,接受骨科和普通外科手术的OSA患者术后发生吸入性肺炎、二次插管和急性呼吸窘迫综合征的风险明显增加,研究指出OSA可能是围手术期发生肺部并发症的独立危险因素 。


现普遍认为OSA患者使用镇静及阿片类药物会增加呼吸系统不良事件的发生风险,临床指南也提出在合适的情况下合并OSA的患者应优先考虑包括椎管内麻醉和神经阻滞在内的区域麻醉 。Cozowicz等 的研究表明,区域麻醉会降低术后肺部并发症的发生率,对于OSA患者的围手术期管理有较为明显的优势。


Bai等 近期的一项回顾性队列研究探讨了在椎管内麻醉中使用低剂量吗啡对合并OAS的患者术后发生肺部并发症的影响,最终研究未发现存在相关性。


3.2 OSA与围手术期心血管并发症

以往有研究表明,OSA对术后心血管并发症的发生有显著影响,心肌缺血、心律失常、心房颤动和心搏骤停等心脏不良事件的发生风险在这类患者中大幅增加 。OSA患者存在的异常呼吸和觉醒模式对血流动力学、自主神经调节、炎症和代谢等方面产生的不良影响可能是造成这类患者术后发生心血管并发症的原因 。


一项针对非心脏大手术患者的多中心前瞻性队列研究关注了未经诊断的OSA与术后心血管并发症之间的相关性。研究结果显示,未确诊的重度OSA与术后30 d内心血管并发症的发生风险增加显著相关 。


近期一项纳入22项相关研究的系统回顾性Mata分析显示,在非心脏手术中,OSA与术后心脑血管并发症的发生率有显著相关性,且发生术后肺部并发症、术后谵妄及急性肾损伤的风险几乎是正常人的2.5倍。研究结果表明,OSA是成年人非心脏手术术后发生心脑血管并发症的潜在危险因素。然而,由于纳入的观察性研究具有显著的异质性且研究的证据等级较低,所以上述结论仍然需要进一步验证 。


3.3 OSA与术后疼痛及谵妄

睡眠连续性障碍是OSA的重要特征,睡眠碎片化及睡眠剥夺与OSA的发生、发展高度并存。这些症状可能会加剧临床疼痛或造成患者痛觉过敏 。


Strutz等 进行的回顾性观察研究探讨了OSA与术后谵妄和术后疼痛之间的相关性。结果表明,虽然在未矫正混杂因素时的结果显示OSA与术后谵妄的发生相关,但在矫正年龄、性别、BMI等预先设定混杂变量后,最终发现两者之间的相关性没有统计学意义(OR=1.34,95%CI 0.80~2.23,P=0.27)。研究也未发现OSA与最大术后疼痛程度之间存在相关性。另外,研究也未发现持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗与术后谵妄发生率和术后疼痛严重程度下降存在相关性。根据研究结果,人种(黑人和其他少数民族)、运动耐量<4 METs、年龄和围手术期阿片类药物的使用剂量与发生术后谵妄的相关性最强。而术中咪达唑仑的使用剂量、围手术期阿片类药物使用剂量和吸入麻醉药物剂量与术后1~3 d疼痛程度增加相关,而OSA可能不是造成术后谵妄或影响术后急性疼痛严重程度的独立危险因素。


Wang等 的研究探讨了接受胸外科手术的患者术前OSA风险与术后ICU内的谵妄和昏迷之间的相关性。分析结果表明,术前有中‑高OSA风险的患者术后ICU内的谵妄和昏迷持续时间延长。


 

4 OSA的治疗

     

CPAP是目前治疗OSA的标准方法,通过提供持续恒定的正压通气,可有效改善睡眠质量和日间症状,消除睡眠期间的上呼吸道阻塞,并降低相关心血管风险 。有学者认为即使是轻中度的OSA也可以从CPAP治疗中受益 。近期发布的临床指南建议,对于确诊的OSA患者应在术前继续使用CPAP,对于未治疗的严重病例应该考虑开始使用CPAP 。但是目前患者对于CPAP的接受度和依从性普遍偏低。其他治疗方法(如应用口腔矫治器、避免仰卧位、心理干预等)可酌情应用于轻中度OSA的治疗,虽然这些方法在治疗效果方面稍差于CPAP,但是可获得较好的患者依从性 。最近有研究表明,上气道刺激疗法可有效降低OSA患者睡眠期间的不良呼吸事件,这种新的治疗方法通过睡眠时刺激舌下神经,使舌前伸从而打开气道。研究证明了此方法在5年随访期间的长期有效性,且未见明显的相关不良事件 。


由于镇静镇痛等全身麻醉的药物作用,以及术后快速眼动睡眠变化和术后卧床的影响,围手术期OSA患者发生低血氧症的风险显著增加,术后应进行持续低流量的氧补充治疗,并进行连续的SpO2监测。术后持续的氧饱和度监测可提高患者的围手术期安全性,并降低术后不良呼吸事件的发生率 。


有研究表明术前明确诊断为OSA并接受CPAP治疗的患者,其围手术期心肺并发症的发生率降低 。一项针对肥胖患者的前瞻性随机交叉研究表明,术后早期应用CPAP可以降低麻醉恢复期间的睡眠呼吸紊乱,改善由阿片类药物造成的AHI升高 。但是由于现阶段研究样本量以及研究证据等级的限制,在入院前使用CPAP对于术后并发症的预防价值还有待进一步的证实。

综上所述,随着接受外科手术的患者OSA的发病率逐年升高,合并OSA的患者发生围手术期并发症的风险增加,术前对OSA进行风险分级,对患者进行宣教,选择适宜的麻醉方式以及正确的术后管理措施可有助于减少术后并发症的发生。


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关键词:
手术期,并发症,OSA,患者,研究,气道,风险,谵妄,插管,麻醉

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