实用分享丨静脉分娩镇痛的深度思考

迄今为止，椎管内分娩镇痛是最有效的分娩镇痛方法。然而，对于合并凝血功能异常、腰椎手术史、拒绝接受硬膜外镇痛等膜外镇痛禁忌症情况下的产妇，应该如何进行分娩镇痛？难道麻醉医生就束手无策？再者椎管内镇痛目前发展已经无限“内卷化”，有的医院甚至血小板5万也在执行，其利弊得失该如何考量？是不是该考虑其它分娩镇痛的替代方法；其实静脉分娩镇痛的使用数量和历史远远大于椎管内分娩镇痛，只是执行者可能并非麻醉医生，杜冷丁一小时之内4小时之外产科医生几乎无人不知，根据九部委联合发布21号文件，每个产妇都有享受分娩镇痛的权利，是不是该深度思考分娩镇痛。

国外对于椎管内禁忌症的产妇分娩镇痛的方法。是单独或复合使用瑞芬太尼、芬太尼、哌替啶、曲马多等许多静脉阿片类药物或者其它镇痛药，临床上瑞芬太尼和哌替啶最为常用,绝大多数研究表明其对母婴是安全的。

a,大量研究表明： 静脉输注瑞芬太尼可以有效减分娩疼痛 ( Roelants et al,2001；Volikas Male,2001;Volikas et al., 2005; Balcioglu et al.,2007; El-KerdawyFarouk2010; Ng etal.,2011)。 瑞芬太尼起效迅速，t1/2keo效应室浓度(一般指大脑)达到血浆浓度一半的时间]仅1.3min(Glass et al,1993)；而且，快速经血浆和组织脂酶降解为非活性代谢物，终末消除半衰期为9.5min,时量相关半衰期为3.2min(Davisetal,2002Kapila,et,al.,1995) .  

b,哌替啶分娩镇痛的历史很长，自从上个世纪50年代起，就有经静脉注射或肌肉注射等哌替啶全身用药方法用于分娩镇痛的报道( (Rosenfeld et al.1952)。Elbohoty等(2012发现静脉注射50.0mg哌替啶能够显著减轻分娩疼痛。一项双盲、随机、前瞻性研究显示：足月妊娠产妇产程活跃期静脉注射10.0mg纳布啡与50.0mg哌替啶，两者产生的镇痛作用相似(Dan et al.,1991)。相比而言，另些研究则显示哌替啶分娩镇痛作用较弱，仅对23.80%的产妇有效( Soontrapa et al.,002)2002)。一项研究在第一产程使用PCIA方式给予哌替啶15.0mg和纳布啡3.0mg,发现纳啡分娩镇痛作用优于哌替啶(Frank et al187)。有研究使用瑞芬太尼PCIA剂量40.0μg,锁定时间2mn;哌替啶PCA剂量15.0mg,锁定时间10min;两组疼痛VAS评分无显著性差异，但瑞芬太尼组产妇满意度及产后30min新生儿神经及适应能力评分更高(Blair et al,2005)。其它研究也显示哌替啶比瑞芬太尼镇痛效果更弱(Doumaet a.,2010; Leong et al.,2011).

c,其它静脉分娩镇痛药物，除了瑞芬太尼和哌替啶，许多其它静脉镇痛药用于分娩镇痛，如芬太尼、曲马多、右美托咪定、纳布啡、吗啡和布托啡诺等。然而，许多证据表明这些药物分娩镇痛要么镇痛效果不足，要么不良反应较多。这些药物在娩镇痛中的应用越来越少。 国外临床应用及研究表明，瑞芬太尼静脉分娩镇痛效果确切，优于氧化亚氮或其它镇痛药，如哌替啶，但弱于硬膜外分娩镇痛。当椎管内阻滞镇痛禁忌时通常使用瑞芬太尼作为替代的分娩镇痛方法。     国内分娩镇痛起步晚于发达国家，从2018年开始才广泛开展，开展得比较成功的主要集中于北上广深等发达地区，但是由于中国分娩人口基数大，遇见椎管内禁忌症产妇数量远远大于国外，所有对于替代方案的研究和临床应用经验比较丰富，特别是对于瑞芬太尼静脉分娩镇痛的应用。     郑州大学第三附属医院meta分析（姜丽华，2020）。共纳入1578例孕产妇,其中瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛组794例,硬膜外分娩镇痛组784例。结论虽然瑞芬太尼静脉自控分娩镇痛效果不如硬膜外分娩镇痛效果确切,但在严密监测下使用,不会对母婴造成不良影响。国内临床研究结论：当存在椎管内麻醉禁忌、椎管内镇痛效果不佳时,可考虑静脉分娩镇痛。       作为椎管内禁忌症产妇分娩镇痛替代技术，由于瑞芬太尼显著抑制呼吸，所以必须严格按照其适应症禁忌症实施。 尽管以往比较了不同的瑞芬太尼分娩镇痛方案，但是给药剂量和模式仍存在争议 ( Blair et al,2001; Balki et al,2007 )，瑞芬太尼静脉分娩镇痛最佳方案尚未明确。一般而言，瑞芬太尼静脉分娩镇痛模式包括：连续输注 ( Continuous Infusion, 病人自控静脉镇痛 ( Patient-Controlled Intravenous Analgesia,PCIA) 和CI+PCIA， No.1 CI是简单而常用的方法，广泛用于瑞芬太尼分娩镇痛。 由于随着产程的进展宫缩痛逐渐加剧，分娩镇痛时瑞芬太尼CI剂量需要逐渐增加。D'Onofrio等(2009)的临床试验观察了瑞芬太尼静脉分娩镇痛的效果及安全性，使用初始Cl剂量0.025μg/kg/min,逐级增加剂量的方式给药，最大剂量0.15μ/kg/min。镇痛开始前平均疼痛VAS评分为9.4±1.2分，而镇痛后5min平均疼痛VAS评分下降到5.1±0.4分，镇痛后30min平均疼痛VAS评分下降到3.6±1.5分。未发现胎儿或新生儿不良反应，仅观察到产妇轻度不良反应。以往关于瑞芬太尼静脉分娩镇痛研究中瑞太尼的用药剂量范围为0.066~0.15 ug/kg/min  ( Volikas &Male, 2001; Balcioglu et al.,2007; Volmanen et al, 2002, Volmanen eta.,2008 Volmanen et al,2005 Volmanen etal.,2011 Vivian et al,2003)  ,提示瑞芬太尼镇痛剂量存在个体差异。然而，由于子宫收缩是间断的，所以与PCIA相比，瑞芬太尼CI给药镇痛不佳、瑞芬太尼用量更大、不良反应更多。

No.2 病人自控静脉镇痛

子宫收缩不是连续的，因此瑞芬太尼PCIA给药的时间对于镇痛效果非常重要。瑞芬太尼单次给药的时间一般为20~60sec,臂脑循环时间为15-20sec。快速静脉给药后瑞芬太尼效应室浓度在1.2min时达到峰值( egan et al.,1996)。因此，假如子宫收缩持续时间平均为70sec( Caldeyro- Barcia& Poseiro,1960)，如果在子宫收缩开始时给药，则可能当子宫收缩结束时镇痛效应才达到高峰。

 Jones等(1999)率先对3例血小板减少症产妇使用瑞芬太尼静脉分娩镇痛，PCIA剂量0.5μg/kg,锁定时间2~3min,发现瑞芬太尼镇痛效果确切，瑞芬太尼使用量为0.426~1.050mg/h,除了1例产妇出现镇静和胎心率减慢外,无严重不良反应发生。为了比较瑞芬太尼PCIA和CI静脉分娩镇痛对母婴的影响，我们设计了一项前瞻、随机、双盲、对照试验，分为PCIA组和CI组( Shen et al,013)。在这项试验中两组均采用逐级增加剂量的方法给药，

PCIA组PCIA剂量从0.1μg/kg增加到0.4μg/kg,每级增加0.1μg/kg，锁定时间2min；

CI组剂量从0.05μg/kg/min增加到0.2μg/kg/min,每级增加0.05μg/ kg /min；按产妇需求决定是否增加剂量。

结果显示：PCIA组镇痛效果优于CI组，镇痛后1 hr PCIA组VAS评分(中位数(四分位数[范围])为3(-4[2-5])，CI组VAS评分为4(3-5.25[-7])；PCIA组总瑞芬太尼用量为1.34(1.22-1.48[0.89-1.69])mg,CI组总瑞芬太尼用量为1.49(1.35-1.61[1.12-1.70)mg;PCIA组瑞芬太尼脐静脉/母动脉浓度比(均数(标准差))为0.74(0.45)，CI组瑞芬太尼脐静脉/母动脉浓度比为0.70(0.52)；母婴不良反应无差异。尽管在一次宫缩来临时采用延迟静脉注射瑞芬太尼，但其达到的峰效应与下一次子宫收缩仍不可能同步匹配，结果显示在宫缩暂停时给予瑞芬太尼并不比宫缩开始时给予瑞芬太尼能产生更好地镇痛效果( Volmanen et al.,2011)。

No.3 连续输注    

为了评价瑞芬太尼PCIA分娩镇痛最佳给药方法，将病例随机分为两组( Balki et al2007)。镇痛开始时，两组均行CI(0.025μg/min)和PCIA(0.25μg/kg)，锁定时间2min；

A组CI剂量按需从0.025μg/kg/min逐级增加到0.1μg/kg/min,而PCIA剂量保持在0.25μ/kg/min；

B组PCIA剂量按需从0.25μg/kg逐级增加到1μg/kg,而CI剂量保持在0.025μg/kg/min。

结果显示：两组疼痛评分、产妇满意度、瑞芬太尼累计用药量无差异,但B组嗜睡发生率(100%)高于A组(30%)；B组和A组最低氧饱和度水平分别为9.2%±3.8%和94.3%±2.6%。作者推荐瑞芬太尼PCIA分娩镇痛剂量为0.25μg/kg,锁定时间为2min,CI剂量为0.025~0.1μg/kg/min。总之，未见比较所有瑞芬太尼静脉镇痛模式的研究，尚不清楚哪种方法最佳。

与哌替啶相比，瑞芬太尼引起胎心率和新生儿Apgar评分异常等不良反应更少( Volikas&male,2001;Evron,etal,2005)，这可能是由于其作用时间较短的缘故。镇静和眩晕较为常见但不甚严重，产妇仍然清醒并具备应答能力;严密、连续监测 PETCO2、SpO2,实行一对一助产士陪伴，防止发生呼吸抑制的风险,必要时应对瑞芬太尼静脉分娩镇痛的产妇给予氧气吸入，对缺氧的病例给予2.0L/min经鼻导管吸氧可有效恢复SpO2。需要大量的临床试验来评估瑞芬太尼静脉分娩镇痛的安全性。

重复使用1.5mg/kg哌替啶静脉注射不能减少分娩疼痛，仅仅导致严重的镇静(Olofsson et al,1996)。而且，证据显示哌替啶对难产并无益处(El-Refaie et al,2012)另外，在一项使用静脉注射75.0mg哌替啶+25.0mg异丙嗪用于分娩镇痛的试验中，25.0mg异丙嗪导致轻微的血压升高，当联合使用哌替啶后血压进一步上升( Ron et al,1984)。而且，哌替啶引起交感神经激活( Weissmanet al.,009) 总之，静脉注射哌替啶行分娩镇痛的镇痛效果较弱，由于其消除缓慢，产妇镇静作用明显，新生儿神经行为学不良反应较多。因此，其影响母婴接触及哺乳，建议哌替啶静脉分娩镇痛应谨慎使用( Matheson& Nylander,99)。 个人愚见，临床能力培养分为几个阶段，知识储存阶段、知识转化为技能，技能修炼为能力。如果一个技术培养成为能力，按照满分100分来计算，那么第一阶段知识的积累和储存最多只能到60分，当知识能转化为技能就能达到80分的水平；第三个阶段，技术修炼为能力之后可以拿到90分到100分。举个广为流传的例子，庖丁解牛，相信大家都不陌生。庖丁之解牛，以神遇而不以目视。所谓的神遇之境，就是当我们的技能变成能力之后，身体和技能就会真正的融为一体，解决问题就像是呼吸一样简单，靠自己的应激反应就能完成。当然这多少有些夸张的成分， 但是并不影响能力的一种状态。 麻醉医生应该根据产妇状态及医生自身对技术的熟练程度，选择合适的镇痛方法。分娩镇痛，分娩是目的，镇痛列后，千万不能本末倒置。虽然镇痛技术也很重要，但单纯的麻醉技术思维很难做好分娩镇痛。 信善者行善！分娩本身就是一种爱，但她需担负最多的压力，忍受最大的痛苦，同时仍要以温情，以慈悲，以善良，以微笑，咬牙坚持面对！分娩镇痛，在陪伴女性一起经历人生最重要的洗礼过程中，修行我们的人生。

行至水穷路自横，坐看云起天亦高；

浮躁中生活如水，澄静后欢喜自生。

出品：

彩虹桥分娩镇痛团队

审核编辑：

曲元 - 北京大学第一医院

唐松江 - 贵州中医药大学第一附属医院

执行编辑：

陈荣 - 贵州中医药大学第一附属医院