Graves病可能会导致继发性肾病综合征?罕见病例带你探秘

2021
06/02

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ClinicalKey临床精钥
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  肾病综合征是肾内科的常见病之一,典型的表现就是“三高一低”:大量蛋白尿、高脂血症、水肿和低蛋白血症;按病因主要分为原发和继发两大类,继发性的病因常有过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等。

  不过,您是否见过由Graves病导致的肾病综合征呢?今天,就让我们一起分析一例发表于爱思唯尔(Elsevier)在肾病领域的医学期刊American Journal of Kidney Diseases的病例,看看Graves病如何导致肾病综合征,及其背后的病理机制吧!

  病史概述

  27岁的年轻女性,新近出现癫痫、发热、心动过速、高血压危象和水肿,被收入院诊治。入院两周前,该患者被诊断为严重的甲状腺功能亢进症,且伴发甲状腺危象(thyroid storm; Burch-Wartofsky评分为60分),随后接受了碘-碘化钾(Lugol液)以及氢化可的松、甲巯咪唑和普萘洛尔治疗。

  从病史看,患者此次发病应该与既往甲状腺功能亢进症有关。

  入院查体 血压170/70 mmHg,呼吸频率 22次/分钟,呼吸室内空气时氧饱和度为88%,体征可见颈静脉扩张、肺部啰音、腹水和周围性水肿,未见甲状腺肿及相关眼病。

  实验室检查 血清肌酐 0.5 mg/dL(正常);血清白蛋白2.3 g/dL;补体C3 56mg/dL(参考范围 > 87);C4 8mg/dL(参考范围 > 19);促甲状腺激素 <0.01mIU/L(参考范围 0.3-5);促甲状腺素刺激性免疫球蛋白(TSI)21UI/L(参考范围 0-1.5)。尿常规提示每高倍镜下可见11~20个红细胞,尿蛋白 > 300 mg/dL,24小时尿蛋白 5518 mg。其他实验室检测如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒、类风湿因子、C3肾病因子和冷球蛋白均为阴性。抗PLA2R(磷脂酶A2受体)、抗核抗体、抗磷脂抗体以及抗Ro/La抗体均阴性。血清/尿液电泳和肾脏超声检查结果均未见特殊异常。

  到了这一步,Graves病的诊断没有疑问了,可患者显然还存在肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿),但是常见的继发性因素如病毒感染、自身免疫病、异常免疫球蛋白血症等都被排除了,到底是何种病因导致了患者的肾病综合征呢?

  病因探寻

  此时,必须进行肾活检。

  同时,患者IgM、C3c以及κ和λ轻链也为阳性(结果未展示)。面对这两份“阳性”的肾脏病理结果,我们必须考虑以下问题。

  问题一:如何鉴别诊断?

  患者的临床表现和肾脏活检结果需要与哪些疾病进行鉴别诊断?

  从肾脏活检来看,其表现为肾小球弥漫性肿大和增生(图1A)以及基底膜带状增厚并呈“双轨”特征(图1B),此即为膜增生性肾小球肾炎(membranoprolife-rative glomerulonephritis, MPGN)。考虑MPGN的新近分类(即免疫复合物介导型、C3介导型以及非免疫复合物和补体介导型),从免疫荧光(IF)的结果来看,本例患者基底膜上及内皮下存在免疫球蛋白和补体的沉积(图2),因此诊断为免疫复合物介导型MPGN。

  免疫复合物介导型MPGN是由慢性抗原血症和/或循环免疫复合物沉积在肾小球中所导致的,可发生于慢性感染、单克隆免疫球蛋白血症和自身免疫性疾病(如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和混合性结缔组织病),少数情况下可继发于自身免疫性甲状腺疾病。

  问题二:如何解释机制?

  如何从机制上去解释患者的临床和病理结果?

  自身免疫性甲状腺疾病最常伴发的肾小球病为膜性肾病,微小病变性肾病也有报道。不难理解,前者可通过各种机制引发机体的免疫反应,从而导致针对肾小球的自身抗体发生沉积。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体也可沉积在肾小球并导致损伤。

  对于Graves病与MPGN,由于文献报道的病例很少,因此二者之间具体的病理关系尚不明确。曾有文献报道了一例甲状腺功能亢进伴抗甲状腺球蛋白抗体阳性的儿童(8岁)患者,在其出现肾病综合征之后,IF提示其肾小球存在IgG、IgM和C3的沉积,甲状腺球蛋白也为阳性。尚有其他文献报道Graves病伴抗甲状腺过氧化物酶抗体和TSI的患者,其肾病综合征的病理类型为IgG沉积导致的MPGN;以及11岁甲亢(TSI阳性)女孩出现MPGN型肾病综合征的病例。

  以上结果表明,尽管Graves病与MPGN在病理机制上的关联仅为少数的临床观察结果,且具有推测性的成分,但是二者之间的确存在着一定的因果关系。不过,更为深层次的机制阐述还需将来更多的病例积累。



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关键词:
肾病综合征,肾小球,甲状腺,罕见,患者,阳性,肾脏,机制

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