【话险危夷】右美托咪定与丙泊酚在经导管主动脉瓣置换术中住院费用和疗效上并无差异

2021
05/31

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古麻今醉
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本研究结果显示右美托咪定与丙泊酚在住院效果、30天疗效或患者住院总费用方面无显著差异。

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经导管主动脉辨置换术称为TAVR或TAVI,也称为经导管主动脉瓣置入手术,或者经皮主动脉瓣置换术,为新型心脏介入的微创手术。其手术过程为经股动脉等外周血管穿刺送入介入导管,将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开,从而完成人工瓣膜的置换,恢复瓣膜功能。该手术主要适用于高龄、高危或存在外科手术禁忌症的患者,如主动脉瓣重度狭窄及主动脉瓣关闭不全等。随着技术的发展,该手术的适用范围可能扩至其他低龄、低风险的患者。因此,全球接受TAVR换瓣手术的人数迅速增加。同时,该项创新技术也带动了多学科合作的发展,其中TAVR术围术期的麻醉管理就是该项团队合作中的重要环节之一。

在监测下麻醉(MAC)行TAVR是一种耐受性良好的手术,并且越来越受欢迎。但在MAC下,麻醉药物的选择存在差异,并且很少受到关注。所以,作者试图从接受MAC下行TAVR的患者中,通过使用右美托咪定或丙泊酚来确定二者在效果和成本上是否存在差异。

因此,近期一项回顾性队列研究评估了在经导管主动脉瓣置换术中右美托咪定与丙泊酚在住院效果、30天疗效及患者住院总费用方面的比较。实践地点为宾夕法尼亚州赫尔希市宾夕法尼亚州弥尔顿赫尔希医疗中心。本回顾性研究纳入了2014年5月1日至 2019年 3月21日在作者机构接受 TAVR 治疗的所有患者。共确定了428 名接受 TAVR 的个体。其中,共有282名患者以 MAC作为 TAVR 的主要麻醉方法。所有接受 MAC的患者进一步分为单独使用丙泊酚组和单独使用右美托咪定组。研究结果发表于2020年8月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》。

自2012 年美国食品和药物管理局首次批准使用经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗严重主动脉瓣狭窄以来,其应用呈指数级增长。2019 年,随机 PARTNER 3 试验结果表明,与低风险患者的外科主动脉瓣置换术相比,在某些方面具有非劣效性及优越性(胸外科医师学会[STS] 风险评分低于 4%)。三个月后,美国食品药品监督管理局批准在低风险患者中使用 TAVR。一些预估表明,当纳入这些低风险患者时,北美和欧洲的 TAVR 数量可能会上升到每年25万例以上。随着患者数量的增加,许多中心和麻醉医师已经开始选择使用监护下麻醉管理(MAC)代替全身麻醉进行TAVR。

多项研究已经注意到这一方案的可行性,在中风、新发心脏传导异常和死亡率方面效果相同,并且重症监护病房(ICU)入住时间和住院时间更短。然而,在 MAC下行TAVR 治疗期间,对特定麻醉药物的选择方面关注较少。最近文献表明,右美托咪定用于心脏术后镇静可以改善预后。一项 Meta分析显示,在这组患者中,用右美托咪定代替丙泊酚的患者术后拔管时间更短,ICU入住时间和住院总时间更短。另一项 Meta分析表明,术前和/或术中随机接受右美托咪定治疗的患者急性肾损伤的发生率较低。一系列回顾性研究表明,与未接受右美托咪定治疗的开放性心脏手术患者相比,接受右美托咪定围手术期治疗的患者,手术死亡率和住院死亡率较低,卒中和术后谵妄的发生率也较低。对 TAVR 患者进行的一项回顾性分析发现,住院效果无差异。但是, 随访数据不可用。考虑到 MAC 麻醉下 TAVR 的应用日益广泛,作者试图确定在 MAC 下行 TAVR 的患者,接受右美托咪定与丙泊酚在住院效果、30天治疗效果和费用方面是否存在差异。

方法

本回顾性观察性研究纳入了2014 年 5 月 1 日至 2019 年 3 月 21 日在作者机构接受 TAVR 治疗的所有患者。经当地机构审查委员会批准后,在此时间范围内共确定了428名接受 TAVR 的个体。研究人群进一步细化,以确定那些接受 MAC 治疗的患者。共有282名患者以 MAC 作为 TAVR 的主要麻醉方法,其余146名患者接受全身麻醉。所有接受 MAC 的患者进一步分为单独使用丙泊酚组和单独使用右美托咪定组;同时接受右美托咪定和丙泊酚治疗的患者以及需要转为全身麻醉的患者排除在研究之外。

数据来源

数据来源于STS 机构/美国心脏病学会经导管瓣膜治疗注册中心 。在 TAVR 手术过程中使用的麻醉药品,也包括每种麻醉药物的剂量,通过对当地机构的电子病历数据查询获得。丙泊酚的报告量为毫克,而所有其他药物的报告量为微克。Horizon Performance  Manager( McKesson Information Solutions,田纳西州纳什维尔市)软件用于查询电子病历以提取成本明细。复查个别患者的图表,以确定是采用全身麻醉还是采用 MAC 麻醉作为主要镇静方式。所有采用 MAC 镇静的患者证实均没有中风或逆转中风,不需要转为全身麻醉,不需要正压通气,也不需要催眠药或麻醉药物拮抗剂。

统计分析

除了连续变量的直方图和正态概率图外,所有变量最初用频率、百分比或平均值、中位数和标准差进行总结,以评估其分布。卡方检验用于确定 MAC 方案,与明确的术前特征和术后效果之间的任何二元相关性。根据其分布,采用双样本 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验确定 MAC 方案与连续结果变量之间的任何关联,以及对血管活性药物需求的差异。Mann-Whitney U 检验用于确定住院总成本和个别费用类别的差异。统计学意义水平设为 p<0.05。所有分析均采用 SAS 9.4版(SAS Institute,北卡罗来纳州卡里市)进行。

结果

初始队列特征

将 MAC 镇静下行 TAVR 患者分为两组。确定单独丙泊酚组(n=58),该组界定为在没有右美托咪定的情况下接受丙泊酚注射的个体,可能还包括芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮和/或咪达唑仑等其他药物。确定单独右美托咪定组(n=103),包括未接受任何丙泊酚但可能接受芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮和/或咪达唑仑治疗的个体。丙泊酚组:TAVR 术中丙泊酚平均用量为 211mg,右美托咪定组:右美托咪定的平均用量为 77.4μg。

两组均获得描述性统计数据(表 1)。右美托咪定组患者年龄略小于丙泊酚组(78 vs 81 岁;p=0.02)。右美托咪定组既往心房颤动或扑动发生率较低(32.0% vs51.7%;外周动脉病史略高(78.6% vs 62.1%;p=0.02)。另外,种族、性别、体重指数及其他所有危险因素,两组之间相同。大多数患者评定为ASA IV 级(75.2%)、中等 STS 风险评分(40.2%),表示30天死亡率风险为 4%-8%。

表1:不同类型的监测麻醉,护理组的患者统计图

两组住院效果和30天疗效总体相当。

对两组之间的结果进行二元分析(表 2)。单独接受右美托咪定治疗的患者,其最终 ICU 入住时间中位数(23.4 VS 19.9小时,P=0.87)或住院时间中位数(3.08 vs 3.66天,p=0.19)无差异。丙泊酚组患者 TAVR 平均持续时间比右美托咪定组长18分钟(134 vs 116 分钟,p=0.04)。然而,将手术持续时间分类增加1小时后,两组之间无差异(p=0.32)。总体而言,在评估中风、新发心律失常、心脏骤停、出血及血管并发症时,住院死亡率或并发症发生率无差异。两组术后输血率相似(8 vs 6单位,p=0.58)。持续到30天,疗效无差异,死亡率、中风、血管并发症、新发心律失常或心肌梗死无差异。

表2:MAC方案对术后结果进行分层

丙泊酚与右美托咪定组对术中血管活性药物的要求无变化。

计算麻醉药和血管活性药的平均药物剂量(表 3)。值得注意的是,总共只有5人和12人(3%和 7%)需要肾上腺素或苯肾上腺素支持。然而,68 例(42%)患者术中需要一定量的去甲肾上腺素。无论如何,肾上腺素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素的平均用量组间无显著差异(分别为 p=0.44、0.30、0.14)。包括未接受药物的患者所用各种药物的平均值。

右美托咪定与同等住院费用相关。

比较两组 MAC 患者住院费用中位数后,右美托咪定组患者在整个住院期间的总费用与丙泊酚组患者相似。表4显示了基于研究医院计费服务的成本明细。术中使用右美托咪定的住院费用中位数为57554.31美元,而使用丙泊酚的住院费用中位数为58538.08美元(p=0.97)。在查看成本明细后,右美托咪定患者中唯一明显较高的成本中位数为心内科治疗成本。成本中位数的差异不到100美元(353.40 美元 vs 269.08 美元;p<0.001)。值得注意的是,手术室(OR)费用有显著差异,包括手术过程中所用麻醉药物的费用。手术过程中使用的材料成本以及经导管主动脉瓣本身的成本,这些费用均计入医疗用品/植入物成本项目中,两组之间费用相似。

表3:按MAC方案进行的术中麻醉详情

表4:按MAC方案划分的医院成本明细

讨论

在心导管术中,丙泊酚通常作为 MAC 的用药。然而,心肺抑制和狭窄治疗指数需要谨慎监测,特别是在可能有心力衰竭和血流动力学显著波动的瓣膜病变患者中(如主动脉瓣狭窄)。在部分 TAVR 手术过程中,当以快速步调使瓣膜精确展开时,暂时性低血压不可避免,甚至需要更精准的监测。

右美托咪定是 MAC 一个有吸引力的替代品,尽管容易诱发心动过缓,但不会产生呼吸抑制。右美托咪定在导管插入术中的受益尚不清楚,因为文献很少,主要是对先天性心脏病患儿接受心脏导管插入术的比较研究。尽管如此,一项比较右美托咪定和丙泊酚的儿科研究表明,该患儿群体中的血流动力学或呼吸受损程度无差异,但使用右美托咪定稍微延迟了恢复。据作者所知,本研究迄今为止是最大规模的右美托咪定和丙泊酚在 TAVR 患者中应用的比较研究。作者很想知道,药物的选择是否会使整体手术时间加快,或者因辅助药物的作用而导致不同的结果。右美托咪定能使患者更容易唤醒;事实上,这是其在重症监护病房越来越广泛应用的原因。

值得关注的问题,患者必须耐受有害刺激。最终结果相同;出血和血管并发症的发生率,以及两组对计划外附加手术的需求都很低。本研究受到患者人数少以及注册数据表短期性质的限制。不良事件是较大规模 TAVR 研究的一个缺点;在 PARTNER3 试验中,近 500 名 TAVR 患者中只有3人在 30天内出现中风。TAVR的安全性特征可能需要一个更大的样本量,以足够的把握度来回答作者的问题。一项大型倾向匹配研究比较了2455名 TAVR 组患者和9820名对照组患者的中风发生率。作者能够证明 TAVR 治疗后90天内中风发生率显著增加(危险比 5.35)。可能需要进一步大型队列研究来确定右美托咪定和丙泊酚之间的显著差异。

确定这些药物中的一种是否产生更高的新发心律失常的可能性特别重要,因为一些文献表明,心脏术后使用右美托咪定可降低心律失常的发生率,而另一些文献则反驳了这一说法。最终,术后出现新发心律失常的可能性无显著差异,尽管使用丙泊酚的可能性稍大。值得注意的是,在本研究中,丙泊酚组在基线检查时确实有较高比例的患者存在心律失常,这可能会导致额外的心律失常并发症。然而,排除两组所有既往心律失常患者后,分别只有3例和2例患者在右美托咪定和丙泊酚治疗后出现新的心律失常并发症。尽管心肺抑制与丙泊酚有较高的相关性,但患者所需血管活性药物支持的平均剂量组间并无差异。这有点出乎意料,并与现有文献相反,文献表明右美托咪定的使用与更多血管活性药物的需求有关,尤其是在心力衰竭人群中。然而许多这类研究是在全身麻醉的情况下完成的,其中右美托咪定作为辅助麻醉药品使用。

本研究中一个意想不到的发现是,等效成本与右美托咪定的使用相关,与丙泊酚相比,右美托咪定的成本更高。然而,这一发现在本研究中有意义;两组之间在所有人口统计学、效果及血管活性药物方面几乎相同,(除了手术时间略有差异)。包括平均住院时间和 ICU 入住时间。在本研究中,住院治疗的总费用为8不同费用类别的总和,其中不包括医生治疗的服务费用,因为所有教员均在研究机构领取工资。在本研究人群中,当比较本研究人群的中位数或成本时,右美托咪定更高的成本并未得到重视。丙泊酚组手术持续时间稍长可能抵消了右美托咪定较高的成本,因此也抵消了此项或成本的任何可能差异。大多数有关右美托咪定成本的文献都在 ICU 护理的背景下研究了其益处。一项成本分析研究观察到,由于机械通气时间和 ICU 入住时间短,在 ICU 中使用右美托咪定(与丙泊酚或咪达唑仑相比)节省了成本。术中右美托咪定对住院费用的影响尚未广泛探讨。一项研究假设术中使用右美托咪定可以减少术后谵妄的发生率,从而减少住院时间和费用(尽管未观察到这一点)。因此,在本研究中,作者假设 MAC 组之间的任何费用差异都是术后结果造成的差异。然而,幸运的是,本研究不良事件数量较少,而且各组之间相同。

本研究有一些局限性。作为一项回顾性研究,关于 MAC 麻醉药物选择的决定无法回顾。随着该机构完成更多 TAVR 手术,患者可能更愿意接受 MAC 而不是全身麻醉,因为医生对该技术更加满意。随着越来越多的 TAVR 实施,这些和其他临床实践模式的变化可能会影响研究结果。此外,在 MAC 期间,未使用决策算法在右美托咪定或丙泊酚之间做出选择,再次反映了个体化医生不同的舒适化医疗水平和操作模式。

结论

尽管这组患者的并发症总数较低,但根据 TAVR 治疗患者中右美托咪定与丙泊酚的使用情况,在住院效果、30天疗效或患者住院总费用方面无显著差异。这些研究结果的整体总结如图 1 所示。为了进一步证实这些研究结果,需要更大的患者队列进一步研究。

感谢

本研究是在 Theodore J. Cios, MD, MPH, FASE 监督下完成。没有任何作者对报告有任何披露。完成本研究无需经费。

评述:

多学科 TAVR 团队、合理的麻醉方式、监测手段和麻醉药物选择是顺利开展 TAVR 手术的有力保障。TAVR手术麻醉方式确定应综合考虑多方面因素,各有优点和不足。对于经锁骨下、升主动脉及心尖路径的手术创伤大、刺激强,多选择气管内插管全身麻醉;对于一般情况尚可的经股动脉路径患者可选择监测下麻醉管理(MAC)。
监测下的麻醉管理(MAC)技术是在监护的条件下给予患者镇静、镇痛作用,可减少麻醉药物的用量,并且不使用肌松药。MAC 技术其具有并发症少、恢复快、镇痛效果可靠,降低了术后麻醉相关并发症的发生率,同时可消除患者紧张焦虑情绪,弥补了局麻镇痛不全的影响,麻醉风险小、舒适度高。这也契合了ERAS和围术期医学的理念。
本研究结果显示右美托咪定与丙泊酚在住院效果、30天疗效或患者住院总费用方面无显著差异。对于右美托咪定而言,主要有以下几方面的优势:①右美托咪定对呼吸系统的抑制非常轻微;②使用右美托咪定过程中患者血压平稳,可控性更好,同时能够避免心动过速的发生;③右美托咪定具有良好的镇静、抗焦虑和镇痛作用;④预防寒颤的发生;⑤降低苏醒期患者躁动和谵妄的发生率。综上所述,在 TAVR 手术中合理使用右美托咪定进行 MAC 麻醉具有良好的前景与潜力,值得进一步挖掘与探索。

编辑:闫强 杨惠鸿

热孜宛古丽·伊克木

述评:闫磊

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
右美托咪定,丙泊酚,导管,疗效,差异,麻醉

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