手术麻醉中的心肺复苏

2021
05/31

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米勒之声
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互不同步的机械正压通气与胸部按压毕竟会导致对抗而增加胸内压继而阻碍静脉回流,这又与心肺复苏指南原则相悖,是否可以改变早期若干分钟内的通气策略呢?





大家都接受过医院里组织的心肺复苏培训,但总觉得培训内容不那么适用于手术麻醉期间。毕竟,“原始的”心肺复苏主要是针对院前心肺复苏,说白了更适用于美国的消防队员,即使在院内心肺复苏情况下可能也适用于大部分场景,但以上这些场所的专业条件和手术室(或ICU)内是无法比拟的。

追忆2009年,本人曾作为国内第一人在网上论坛及之后的网络课上大力呼吁手术室外的急救插管应遵循规范并以RSI为主要形式,有兴趣者可以在丁香园麻醉板块搜索《手术室外的紧急气道处理--丁香指南》,相信现在也是正在逐渐成为一种共识而非“大插活人”仍占主流地位?以下,谈谈个人对手术麻醉期的心肺复苏一些看法,希望这篇文章也可以在这方面起到一个“先锋”的效果。


 

不应该以针对各部门心肺复苏培训的普适性方法来要求和培训手术室内的此项工作,而是应该制定特殊的专业内容和工作流程,使之更适合手术室内的情况。

 

如果有医院内的心肺复苏急救小组,那么在大多数情况下,这个小组的工作场所应该是不包含手术室内的,而针对手术室内的心跳骤停应该预先明确内部的急救人员组成方式而非常规需要外部帮助,ICU同理。


 

手术室内的心跳骤停可以被最及时地发现,如果能准确判断诱因并正确处理,心肺复苏质量应远远高于其它院外及院内其它场所。在手术室内发生的心跳骤停诱因包括:困难气道低氧血症、严重的过敏反应、张力性气胸、局麻药中毒、严重高钾血症、大量失血严重低血容量和肺栓塞等。对于以上很多病理状态,如果发现及时处理得当,还是可以较快而有效地逆转危机的。


 

手术麻醉期间不应再提ABC的顺序,因为在人员和设备都充足的情况下,各项工作应该是都尽早开始。试问:在哪一台手术麻醉期间,台上台下没有四五个人呢?更别说附近随时可以呼叫到帮手,难不成在腰麻过程中心跳骤停了麻醉医生会说你们先C着我等会再AB?

 

手术室内的心肺复苏没有必要强调基础生命支持和高级生命支持的分期,起码时间上并不必然存在先后顺序。可能在发现心跳骤停开始按压之前,高级气道就已经存在;也可能在电除颤之前,药物诸如肾上腺素或胺碘酮等已经进入静脉。


心肺复苏中始终强调按压的重要性,这是没错。指南里强调了电击之后仍应继续按压两分钟,为何呢?是因为在其它场景下你很难了解是否已经建立了有效循环,所以当然“宁可错杀一千也不能放过一个”。那么在手术麻醉期间,有心电图、脉搏氧饱和度波形、有创动脉压和呼末二氧化碳(这个尤其重要)等监测,以上监测组合是否足够及时监测到有效循环的建立而无须在这种情况下继续无意义的按压?


 
麻醉科医生就在手术台旁边,任你如何危急,建立一个人工气道自然不在话下!如果本来就是气管插管的全麻,当然毫无问题会继续保留它;如果是喉罩下全麻呢?同样作为心肺复苏推荐的高级气道,可以继续保留吗?我建议仍然继续保留,不可能说立马拔掉喉罩而插管;那么在区域阻滞麻醉和镇静/镇痛麻醉状态下呢?我们应该首选气管插管还是置入喉罩?我仍然推荐喉罩!因为插入导管是需要暂停按压的,这与现代心肺复苏理念相悖,而喉罩则无此忧。至于等心肺复苏成功之后的后继复苏时期,为了获得一个更稳定且利于机械通气的人工气道,不妨在这种稳定了的状态下将喉罩换为气管导管。


 

在心肺复苏期已经建立人工气道的情况下,指南建议将初始通气频率定为8-10次/分,既充分给氧,又避免过度通气,但本人质疑:在全麻下心跳骤停的情况下,肺内本就充满着高浓度的氧,而心跳停止期间转运回肺循环的二氧化碳并不多,是否真的需要如此通气频率?或者说在复苏前期的若干分钟内,是否需要如此高的通气量?须知互不同步的机械正压通气与胸部按压毕竟会导致对抗而增加胸内压继而阻碍静脉回流,这又与心肺复苏指南原则相悖,是否可以改变早期若干分钟内的通气策略呢?

我就八卦这八点,也算个吉利数字,有不正确之处望海涵,您还有什么想法吗?


参考文献

1. Cardiac arrest in the operating room: Resuscitation and managemeng for the anesthesiologist: part 1.  Anesth Analg 2018;126:876.

2.   Cardiac arrest in the operating room: part 2-Special situations in the perioperative period.  Anesth Analg 2018;126:889.


以上两篇的中译文网上可以搜索到,有兴趣的可以仔细看看。



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关键词:
复苏,麻醉,手术,喉罩,全麻

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