Stroke:房颤引起AIS/TIA抗凝时机选择问题

2021
06/02

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天坛晓川大夫
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对于心房颤动(AF)引起的急性缺血性卒中(AIS)或短暂性脑缺血发作(TIA),最显著的并发症是出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)、复发性卒中和死亡。很少有数据可以指导抗凝治疗的最佳时机:肝素和维生素K拮抗剂(VKA)华法林可降低复发性缺血性卒中的发生率,但这一益处被脑出血(ICH)和HT的高发病率所抵消。2009年至2013年间,四项主要随机对照试验评估了直接口服抗凝剂(direct oral anticoagulants,DOAC)对房颤患者的疗效,由于卒中和栓塞事件发生率以及脑出血事件较低,因此仅发现了 DOAC(vs VKA)的非劣性结果与VKA相比无劣效性(或在某些情况下优于VKA)。然而,这些试验把发病排7到30天以内的卒中患者排除在试验以外,可能是因为担心VKA或DOAC的HT风险高于缺血性卒中风险。延迟抗凝体现了一种患者个体化的时间点,希望延迟抗凝的疗效从中性(甚至有害)转变为获益。约10%的卒中房颤患者在1个月内复发(前2周每日风险为1.3%)。
卒中后4-14天内(甚至2-3天内)开始使用DOAC治疗,可能会对二级预防产生有利的结果。目前,制订抗凝治疗时机的决策是以患者为中心而制订的,没有随机试验。延迟抗凝是因为担心早期抗凝增加HT的风险,但是这种认知受到了历史数据、提供者回忆偏差、知识的gap以及指南的影响(比如,3-14天为 IIa 级推荐,证据等级为B[美国]和C[欧洲])。
2021年4月来自美国的Arthur J. Labovitz等在 Stroke 上公布了 AREST 试验结果,目的是比较合并卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的房颤患者早期应用阿哌沙班与延迟应用华法林的疗效。
AREST主要纳入标准包括,年龄≥18岁,发病48小时内诊断为新发缺血性卒中或短暂性脑缺血发作,AF 病史或新诊断 AF。
一般排除标准如下:入院时抗凝治疗,除AF以外抗凝的任何绝对适应症(如深静脉血栓形成),需要双重抗血小板治疗(如心脏支架),持续高血压伴血压≥180/100 mm Hg,使用非法药物或过量饮酒(研究者判断),中度(或重度)贫血(血红蛋白<9.0 g/dL),注册前6个月内有严重出血史,目前或既往血液系统疾病或其他出血性疾病史,需要每天服用多种非甾体抗炎药,肝病(天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶是正常上限的两倍)或肾病。神经系统排除标准如下:大面积缺血性卒中(包括所有脑干卒中)、任何其他(非房颤)疑似卒中病因(如同侧颈动脉疾病)、随机化时神经影像学显示的原发性ICH或HT、脑MRI GRE >3个脑微出血,1年内与脑出血相关的创伤性脑损伤、怀孕或哺乳期、囚犯(或非自愿监禁)、因精神或身体疾病而被强制拘留治疗的受试者,或同时或在过去30天内参与另一项临床研究。
纳入的患者按1:1的比例随机分配接受阿哌沙班或华法林治疗,并按照事件大小(短暂性脑缺血发作、小卒中或中卒中)分层分组。早期使用阿哌沙班是指:TIA的第0-3天,小面积AIS(<1.5 cm)的第3-5天,中等面积AIS的第7-9天(≥1.5 cm,整个皮质区域受累者除外);延迟使用华法林是指:短暂性脑缺血发作后1周或AIS后2周开始使用华法林。短暂性脑缺血发作定义为症状持续时间<24小时,神经影像学上无卒中证据。小面积AIS的最大直径必须<1.5 cm,且位于前循环或后循环(不包括脑干,因为脑干 HT 往往无法确定 HT 的部位);中等面积AIS的直径≥1.5厘米,最大的病灶应小于大脑前、中、后动脉的整个皮质区域。大面积AIS(涉及整个动脉区域)被排除在AREST之外。
因为国家指南更新推荐房颤患者使用 DAOC 优于华法林,所以提前终止了AREST试验。阿哌沙班组和华法林组的卒中复发/TIA率(14.6% vs 19.2%,P=0.78)、死亡(4.9% vs 8.5%,P=0.68)、致死性卒中(2.4% vs 8.5%,P=0.37)、症状性出血(0% vs 2.1%)以及复合终点(致命性卒中、复发性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作)(17.1% vs 25.5%,P=0.44)在统计学上相似,但是从数值上看阿哌沙班组更低但在数值上普遍较低。华法林组有1例出现症状性脑出血,阿哌沙班组无1例出现症状性脑出血。每组各5例无症状出血性转化。
最终作者认为,对于 AF 所致 TIA、小-中面积 AIS,早期抗凝似乎不会危及患者的安全。
文献出处:
Stroke. 2021 Apr;52(4):1164-1171. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030042. Epub 2021 Feb 25.
Early Apixaban Use Following Stroke in Patients With Atrial Fibrillation: Results of the AREST Trial


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关键词:
缺血性卒中,华法林,脑出血,房颤,抗凝

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