盆腔炎怎么老是治不好？

盆腔炎症性疾病 （PID） 是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。 PID主要在年轻性成熟女性中流行，发病率受性传播疾病影响较大，占女性性成熟人口的1%-2%，属女性常见疾病 [1] 。PID诊断和治疗延误可能导致多种后遗症，包括不孕、异位妊娠、输卵管卵巢脓肿、肝周围炎综合征、盆腔炎反复发作及慢性盆腔疼痛等。

病原学

性传播感染 （STI） 的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的 [2] 。越来越多的研究发现PID的致病微生物可能更为广泛，并将其归纳为以下四类： 1.细菌性阴道病 （BV） 相关病原体 （如拟杆菌属、加德纳菌属、奇异菌属、纤毛菌属及消化链球菌属等） 。 2.宫颈性传播感染病原体 （如淋病奈瑟菌、衣原体及生殖支原体等） 。 3.呼吸道相关病原体 （如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及金黄葡萄球菌等） 。 4.肠道病原体 （如大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、B族链球菌及弯曲菌属等） [3] 。急性PID中约85%由前两大类致病菌引起，15%由后两大类致病菌引发。

治疗原则

以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈，必要时行手术治疗。 1.治疗时应注意：根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。     2.诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。     3.选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。     4.给药方法：根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情况可以考虑住院治疗：不除外需急诊手术者，输卵管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依从性差、药物耐受性差者。   各国PID诊疗指南对抗生素使用原则大致相同，但在用药细节上有一定差异，如下： 不同组织（诊疗规范）推荐的PID抗菌药物治疗方案

关于治疗药物的特点

在各国指南中，单药治疗盆腔炎仅有莫西沙星这一种药物。莫西沙星单药治疗盆腔炎的基础在于抗菌谱的特异性，相对全面地覆盖了PID常见病原。Stass [6] 等研究显示，莫西沙星可快速渗透人子宫组织，给药1h后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数即达最高值2.1，且其组织浓度达10.5mg/kg。临床研究也显示了莫西沙星治疗盆腔炎性疾病的良好疗效。 2015年美国CDC指南中强调，头孢二、三代的使用证据缺少，不推荐使用头孢克肟、头孢噻肟、头孢曲松，这些头孢类较头孢西丁、头孢替坦抗厌氧菌效果差。头孢西丁抗厌氧菌效果较头孢曲松好，与丙磺舒和多西环素合用短期有效性好。头孢曲松对淋病奈瑟菌效果好。 我国第二版《国家抗微生物治疗指南》 [7] 和2019中华医学会，治疗盆腔炎均推荐头孢二、三代。原因是我国PID病原学与国外尤其是美国病原学有较大差异。 因耐喹诺酮类药物淋病奈瑟菌增多，美国CDC并不推荐喹诺酮类方案，而中国及欧洲指南推荐喹诺酮类方案相对较多。如果头孢菌素过敏，对淋病奈瑟球菌的地区流行和个人危险因素低，可考虑应用喹诺酮类药物 （左氧氟沙星或氧氟沙星） ，加用甲硝唑。 对输卵管卵巢脓肿者，通常在多西环素的基础上加用克林霉素或甲硝唑，从而更有效地对抗厌氧菌。

关于给药方式的选择

对轻中度PID，注射抗生素治疗和口服抗生素治疗的效果相似。对口服或肌内注射用药72h后无症状改善患者需改为静脉注射或重新考虑诊断。 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗。

关于给药疗程

抗菌药物治疗至少持续14d （以下方案中无特别注明者，均为14d的疗程） 。其中阿奇霉素给药疗程为5~7d。 注意事项：   1.庆大霉素：首次负荷剂量2mg/kg静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg/kg，1次/8h。 2.阿奇霉素：500mg，静脉滴注1～2次，随后250mg，口服。 3.指南中均推荐：左氧氟沙星500mg，1次/d。 4.当克林霉素与庆大霉素联合应用时，应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件。 5.因静脉滴注多西环素易出现疼痛的不良反应，并且口服和静脉应用生物利用度相似，所以建议尽量口服治疗。 PID的治疗应考虑国内外流行病学、病原学差异，结合当地耐药情况综合考虑。此外，加强对PID患者包括普通女性人群的健康教育，充分告知PID的生殖健康危害，增加性生殖健康防范意识，才能有效从源头减少PID及其并发症的发生。

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来源：医学界妇产科频道

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