与含钙磷结合剂相比,无钙磷结合剂能否降低血透患者的心血管风险?

2021
05/31

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肾世风云
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碳酸镧组和碳酸钙组分别有282例(25.7%)和259例(23.4%)患者发生不良事件。

研究背景

 

因为价格低廉且耐受性不错,含钙的磷结合剂被用于改善透析患者的高磷血症。然而,这些结合剂可能通过增加钙负荷加速血管钙化(心血管死亡和全因死亡的替代标志物)?

KDIGO指南建议在高磷血症中限制含钙的磷结合剂的剂量。然而,2018年的Cochrane数据库系统综述报告,与含钙的磷结合剂相比,无钙的磷结合剂是否能减少心血管事件尚无定论。与含钙磷结合剂相比,司维拉姆可减少全因死亡,但不会减少心血管死亡,而碳酸镧不能改善全因死亡,其对心血管事件的影响尚不清楚。所以本研究本着以下的假设去做了研究:降低钙负荷延缓血管钙化,意味着无钙磷结合剂应该与较低的心血管风险相关。


受试者

 

2309例长期稳定血透受试者

至少有1个血管钙化风险因素(≥65岁、绝经后或2型糖尿病);iPTH ≤ 240 pg/mL;预期寿命至少1年


干预措施/对照

 

碳酸镧(n = 1154) 

vs 

碳酸钙(n = 1155)

优化剂量使血清磷酸盐水平达到3.5 mg/dL-6.0 mg/dL


试验流程图

 


基线资料

 


结局评估

 

主要终点为复合性心血管事件

在2309例随机化患者(中位年龄69岁;40.5%为女性)中,1851例(80.2%)完成了试验。在中位随访3.16年后,碳酸镧组1063例患者中的147例和碳酸钙组1072例患者中的134例发生心血管事件(发生率,4.80 vs 4.30/100人年;差异为0.50/100人年[95%CI,-0.57至1.56];风险比[HR],1.11[95%CI,0.88-1.41],P = 0.37)


次要终点包括总体生存率

1. 全因死亡差异均无统计学意义(两组差异为0.43/100人年[95%CI,-0.63~1.49];HR,1.10[95%CI,0.88~1.37];P = 0.42)

2. 两组髋部骨折差异无统计学意义(0.10/100人年[95%CI,-0.26至0.47];HR,1.21[95%CI,0.62至2.35];P = 0.58)

3. 碳酸镧组的心血管死亡风险增加(两组差异,0.61/100人年[95%CI,0.02-1.21];HR,1.51[95%CI,1.01-2.27];P = 0.045)

4. 碳酸镧组的继发性甲旁亢风险增加(两组差异,1.34[95%CI,0.49-2.19];HR,1.62[95%CI,1.19-2.20];P = 0.002)


不良反应事件(AE)

 

碳酸镧组和碳酸钙组分别有282例(25.7%)和259例(23.4%)患者发生不良事件。


评价

 

本期和大家粗浅地谈一临床试验的设计。

本研究与上新了第50弹IMPROVE-CKD研究进行对比有以下优点:

1. 虽然两个研究人群有所不同,样本size不同:本研究供随机2309例受试者,而IMPROVE-CKD仅有278例

2. 虽然两个研究需要回答不同的问题,但本研究的主要终点比IMPROVE-CKD更“硬”,本研究采用的是全因死亡率和心血管死亡率,而IMPROVE-CKD的主要终点均为替代标志物


说完优点,也说缺点:

1. 本研究是对比碳酸镧和碳酸钙,而IMPROVE-CKD是对比碳酸镧和安慰剂,缺少安慰剂组使本研究的结论仅局限于两药的对比,而不能判断单药与临床最佳治疗的优劣性。换言之,本研究观察到碳酸镧组较碳酸钙组的心血管死亡风险增加,因为缺少安慰剂组,使我们无法判断是以下可能出现的情况:一、两组均优于安慰剂组,但碳酸镧组心血管安全性更低;二、两组均劣于安慰剂组,碳酸镧组的心血管安全性最差;三、安慰剂组处于两组中间,碳酸镧组虽然劣于安慰剂组,但碳酸钙可能优于安慰剂组。以上情况均为假设,不设安慰剂组的RCT均有此类通病。诚然有些RCT无法设立安慰剂组,不在此多做探讨。

2. 本研究是单国多中心,在日本273个血透中心(那么多中心能参与实属优点),而IMPROVE-CKD研究多国多中心,说到这里肯定有小伙伴们不理解,优点中不是刚说本研究例数多更好么?这与研究的external validity有关,RCT本就有严格入排条件,与平时治疗的患者有很大出入,那么局限在一个国家的RCT就受限于这个国家的临床诊疗常规或标准,换言之,日本的血透人群和其他国家在许多方面不同,这也在DOPPS研究得到证实,那么本研究的结论就不能推广至其他国家的血透人群。影响external validity的因素有许多,不在这里一一赘述。


通过以上优缺点比较,感兴趣的小伙伴们也可以在日后自己阅读文章时多多关注以上提及的一些问题。

最后和大家分享一个最近读到的观点:我们经常会走进这样的误区,若一个RCT证实了我们秉持的诊疗观点,我们就会更愿意相信这个RCT的结论;若一个RCT和我们所预判的结果有出入,我们就会竭尽所能地批判研究的不足,在内心告诉自己研究结论不可信。如何走出这样的误区需要大家在平时阅读研究时尽可能多使用客观的方法评估每个研究。只要研究本身没有造假,那么其结论在研究的限定范围内还是可信的。

By 肾世风云·老Y

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
安慰剂组,碳酸镧组,结合剂,心血管,血透

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