文献精读 | 门诊手术行外周神经阻滞后暴发痛的危险因素

纳入标准：拟行门诊手术并接受了PNB(无论是否联合GA或镇静)，完成术后电话随访的患者。门诊手术的定义为：患者计划在术后直接从麻醉后恢复室(PACU)离院。对意向施行门诊手术的患者，如因术后疼痛控制不佳，导致术后计划外就医或入院仍纳入本研究。

排除标准：① 手术日前已入院或拟术后入院的患者。② PNB失败：PNB完成后未出现感觉阻滞，或出PACU时仍有中重度疼痛(NRS>3)。③ 术后每日电话随访连续数天均无法联系到的失访患者。④ 除单次PNB外，施行了硬膜外血补片、脊髓麻醉或神经周围置管的患者。⑤术后24小时电话问卷中报告术前使用阿片的患者，或随访时仍有麻木感的患者。

    推测可能相关的危险因素均收集在内，详见结果中Table 1。

患者因素：年龄，性别，BMI和ASA分级。

手术因素：手术部位及是否涉及骨骼(例如骨融合，内固定等)。

麻醉因素：局麻药的种类和剂量，PNB的类型，是否复合GA，术中使用的其他镇痛药物。其中将罗哌卡因(或布比卡因)与利多卡因按照50:50的比例混合以缩短阻滞起效时间的方式，称为surgical mix。PNB的类型包括：臂丛神经阻滞(腋路，锁骨上入路和锁骨下入路)，肌间沟阻滞(ISB)，股筋膜室阻滞(FCB，包括：股神经阻滞，髂筋膜阻滞或收肌管阻滞)，坐骨神经阻滞(臀下入路或腘窝入路)及肢体远端PNB(例如踝部阻滞，腕部阻滞)。

术后因素：PACU的NRS评分，出院后使用对乙酰氨基酚和NSAID的情况，运动和感觉阻滞持续的时间(主要通过患者报告的感觉和运动恢复时间界定)。

主要指标：暴发痛的发生率。该研究将暴发痛定义为PNB后24小时内，PACU内控制良好的疼痛(NRS≤3)出现急剧加重(NRS≥7)的情况。

次要指标：①RPS的严重程度：使用Williams等人制定的公式计算RPS，使用PACU内记录的最后一次NRS作为PNB作用消退前12小时内的最低NRS，术后24小时内报告的最高NRS作为PNB作用消退后12小时内的最高NRS，二者差值即为RPS。②患者对镇痛的总体满意度：采用5分量表评定，1=非常不满意，2=不满意，3=不确定，4=满意，5=非常满意。③术后30天内因疼痛控制不佳再入院或急诊处理的情况。④电话随访中功能活动恢复至正常水平所需的时间。⑤未来患者手术中再次接受PNB的意愿。

    对有/无暴发痛两组间RPS的差异分析采用Welch’s t检验。对二分类的结局变量(例如暴发痛的发生率，功能活动恢复的情况，再入院的情况等)使用logistic回归进行单因素分析。对于年龄和BMI两个连续变量，使用BoxeTidwell(1962)程序分别评估其与暴发痛的线性相关性。使用单因素线性回归的方法，分析不同因素与次要指标RPS的相关性。

    对严重暴发痛的发病率进行多因素logistic回归分析。针对主要指标的多因素回归模型选取了与暴发痛相关的所有可能因素，已有文献报道的临床相关因素也涵盖在内。随后逐步删除临床上相关性最小或强共线性的因素变量，以使模型涵盖的变量类型最少化。最后使用ROC曲线下的面积评估该模型预测暴发痛的效能。因术后使用阿片类药物与严重的暴发痛常互为因果，因此所有模型中均排除了该因素。

    使用基于机器学习的post hoc分析，分析不同危险因素与暴发痛的相关程度。

    共计1446名患者满足入选标准，其中234人(16.2%)失访，37人无法在纸质或电子病历中匹配到相关数据，15人接受了椎管内麻醉。结合其他排除标准，筛选数据完整性后，最终972人纳入了研究队列(Fig 1)。

▲ Figure 1

   患者的基线数据，暴发痛发生风险及RPS详见Table 1。研究队列RPS平均为6.0，其中482人(49.6%)出现了暴发痛，出现暴发痛人群的RPS平均为8.24[1.30]；未发生暴发痛的人群RPS平均为3.80[1.78]，RPS均值差为4.45(95%CI 4.26-4.65；P<0.001)。

    因该回顾性研究中术后镇痛用药主要由外科团队负责，使用的药物剂量及频次存在很大差异。术后口服NSAID药物大多为布洛芬(占82.1%)，其他包括萘普生，双氯芬酸，酮咯酸和塞来昔布。术后处方阿片药中多为口服氢吗啡酮(占71.3%)，其他包括可待因，羟考酮，曲马多，吗啡和哌替啶。

▲ Table 1

    单因素分析显示，暴发痛的危险因素包括：年轻，女性，涉及骨骼的手术和术后使用阿片类药物(Table 2)。术中静脉使用地塞米松可降低暴发痛的风险。针对RPS的分析显示：女性，涉及骨骼的手术，上肢手术和臂丛神经阻滞均与较高的RPS相关。FCB，GA及术中静脉使用地塞米松和酮咯酸与较低的RPS相关。但FCB，下肢手术和GA三个因素有强共线性。与接受了GA的患者相比，未接受GA的患者地塞米松(4.2% vs. 58.4%)和酮咯酸(6.2% vs. 47.9%)的使用率较低。静脉注射地塞米松与较长的感觉阻滞时间相关，平均为17.6 [8.10] 小时，对照组为 12.1 [9.06] 小时。但将协变量(如GA，静脉使用酮咯酸，局麻药的种类和使用量，PNB类型等)引入自举线性回归时，静脉注射低塞米松引起的感觉阻滞时长差异不再有显著性(P=0.416)。

    参考已有文献中报道的严重或持续性术后疼痛的预测因素，该研究在多变量分析中包括了7个变量(Table 2)。考虑到GA可能意味着PNB效果不确切， BMI与术后疼痛加剧相关，最终的分析模包括了GA和BMI等混杂因素。由于手术部位，术中使用阿片类药物，氯胺酮，利多卡因和右美托咪定等因素，均与GA高度共线性，因此主模型中均为纳入。受样本量所限，BMI，GA和出院后使用NSAID等因素，均未显示出与暴发痛的相关性。

▲ Table 2

    多变量logistic回归表明：年轻，女性，涉及骨骼的手术和静脉未使用地塞米松是暴发痛发生的独立危险因素(Fig 2)。将机器学习算法得到的多因素模型应用于暴发痛的模拟预测时，其ROC曲线下的面积最大(AUC=0.609)。依据危险因素与暴发痛的相关程度进行排序，由高到低依次为涉及骨骼的手术，性别，局麻药种类，年龄，运动阻滞持续时间和静脉注射地塞米松(Fig.3)。该模型涵盖了多因素logistic回归模型中未包括的两个因素(局麻药种类和运动阻滞持续时间)，表明这两个因素可能对暴发痛的产生有潜在影响。

▲ Figure 2

▲ Figure 3

    该研究中81.9%的患者报告了中重度的术后疼痛(NRS≥4)，49.6%的患者在离院后至电话随访期间曾经历了严重疼痛(NRS≥7)(Table 3)。尽管暴发痛发生率很高， 仍有83.2%的患者总体的镇痛效果感到“满意”或“非常满意”。RPS每增加1分，患者对镇痛不满意的可能性会增加1.7-2.4倍(OR 2.040；95%CI 1.731-2.403；P <0.001)。仅3.5%的患者在电话随访时功能活动未恢复正常， 4.4%的患者因严重疼痛再次就医，这些患者的RPS均较高。96%的患者表示在未来接受手术时愿意再次选择PNB。

▲ Table 3

    该研究共计纳入972名患者，是迄今为止关于暴发痛的最大单中心研究，报告了接受PNB的门诊手术患者中约半数出现暴发痛的现状。多因素分析显示：年轻、女性和涉及骨骼的手术是出现PNB后暴发痛的主要危险因素；而手术部位，局麻药种类和使用酮咯酸也显示出与暴发痛相关的趋势。在麻醉相关因素中，静脉给予地塞米松可能与减少暴发痛有关。尽管PNB后暴发痛发生率较高，但患者对围术期镇痛的总体满意度仍然很高。