不同麻醉方式对鼻内镜手术术中失血与视野可见度影响的比较:一项荟萃分析

2021
05/31

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古麻今醉
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随着医学技术的进步,内镜技术的应用使得患者可以在较小的创伤下进行病灶的切除。


 

功能性鼻内窥镜手术(FESS)通常用于鼻窦炎、鼻息肉的治疗,由于手术部位及径路围绕眼眶和大脑等重要结构,术后可能会发生脑脊液泄漏、脑膜炎和脑脓肿等严重的并发症,而较差的手术视野将增加这些并发症的发生风险。术中出血是导致术野不清晰的最常见原因,目前有多种手段用于减少术中出血,包括采用头高脚低位(反Trendelenburg体位),局部注射局麻药及肾上腺素,适当调整通气防止高碳酸血症,控制性降压等。全凭静脉麻醉(TIVA)相较于传统的吸入麻醉(IA)而言,可以抑制压力感受性反射、减慢心率,从而减少心排量,减少手术区域血流量,改善手术视野,因此TIVA也被推荐作为减少FESS术中出血的一种手段。

既往有多项研究比较了TIVA相对于IA在改善FESS视野可见度及减少术中失血的作用,但研究结果并不一致。也有通过系统性回顾和meta分析研究了TIVA和IA的差异,然而存在着一些局限性,如缺少对失血率的评价,研究之间缺少相似的亚组分析及可见度评分标准等。因此American Journal of Rhinology & Allergy杂志上刊登了一篇题为Evaluating the Role of Anesthesia on Intraoperative Blood Loss and Visibility during Endoscopic Sinus Surgery: A Meta-analysis的文章。

目的  

旨在对以往的随机对照研究进行更全面的荟萃分析,以评估全凭静脉麻醉(TIVA)和吸入麻醉(IA)对鼻内镜手术术中出血和术野可见度的影响。

材料和方法  

数据检索及筛选

在EMBASE,PubMed以及Medline检索平台上,以TIVA和IA为关键词和医学主题词进行检索,共检索到2020年5月前发表的随机对照试验(RCTs)682项研究,经过筛选分析,最终有19项研究符合标准。

结果测量

1、主要指标:术中可见度评分(包括Boezaart评分,视觉模拟量表VAS,Wormald评分)

2、次要指标:估计失血量(EBL)(mL),失血速率(mL/kg/min),VAS,Boezaart 评分,Wormald评分,心率,平均动脉压(MAP)

治疗组与对照组之间的差异通过均值及标准差来分析。

研究质量与统计分析的评价

使用Cochrane Collaboration工具对研究的质量进行偏倚风险的评估。

结果

研究特征

根据纳入和排除标准,最终对19项随机对照试验研究共1010名患者进行了分析。其中的两项研究对TIVA与2个不同的IA组进行了比较。所有研究的一般特点见表1:研究结果分别发表于1999年至2018年;这19项研究地点分布于美国(5项)、德国(2项)、印度(2项)、澳大利亚(1项)、加拿大(1项)、埃及(1项)、英国(1项)、伊朗(1项)、意大利(1项)、韩国(1项)、波兰(1项)、韩国(1项)、土耳其(1项)。

偏倚风险的评估

所有研究均通过Cochrane’s Collaboration 工具进行偏倚风险的评估。总的来说, 11项RCTs可能有一定的偏倚风险,8项RCTs偏倚风险为低风险。由于大部分研究的作者没有明确提供分配隐藏和盲法的细节,可能会增加选择偏倚的风险。对实施者,参与者,结局评价者的盲法并未具体说明或缺少报告,使得结果的测量和预期手段的偏离难以评估风险,存在可能的测量偏倚和实施偏倚。所有RCT中,发表偏倚及失访偏倚均被评价为低风险。

 
 

主要指标

在19项研究中有15项研究应用Boezaart、Wormald或VAS评分进行术中可见度评估(图3),TIVA的得分明显低于IA(-0.514,p=0.02)。此外,Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001、88.2、0.317和0.260。其中有6项研究中TIVA的Boezaart评分比IA低0.128(图6),但差异无统计学意义(p=0.653);有2项研究中TIVA的Wormald评分明显低于IA(平均标准差=0.998,P<0.001),综合这8项研究的Wormald和Boezaart评分后TIVA比IA 低0.314,但差异无统计学意义(P=0.199)。有7项研究比较了VAS评分,显示TIVA比IA平均低0.779(图7),差异无统计学意义(P=0.057)。

 
 
 

次要指标

通过14项研究中EBL值的比较后发现, TIVA的EBL平均值比IA低0.853mL(图4),具有统计学意义(p=0.002)。此外,Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别<0.001、91.611、0.315和0.373。有5项研究计算了平均失血率(mL/kg/min),TIVA的平均失血率比 IA低0.563mL/kg/ min(图5),有统计学差异(P=0.016)。对于这个结果测量,Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为0.003、72.669、0.467和0.452。

 
 

在9项研究中比较了心率,显示TIVA组的平均心率更低,但并未达到统计学差异(-0.225,P=0.63)。Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001,95.3,0.713和0.721。(图8)

 

最后,在10项研究中比较了MAP,结果显示TIVA与IA在对MAP的影响并无差异(-0.126,P=0.634)。Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001,88.6,0.672和0.436。(图9)

 

亚组分析

在TIVA中,又将是否联合应用瑞芬太尼分组,并进行了亚组分析。在异丙酚联合瑞芬太尼组,5项研究的Boezaart评分显示TIVA并不优于IA(SMD -0.41,95% CI -0.48到0.02,P=0.06),而在8项研究的EBL以及4项研究的VAS评分中TIVA的分值明显更低于IA(SMD -0.86, 95% CI -1.34到-0.38,P<0.001,SMD -1.36,95% CI -2.25 到-0.46, P=0.003),提示TIVA的视野可见度更佳。在TIVA组联合其他阿片类药物时,2项研究中Boezaart评分,7项研究中的EBL,以及3项研究中的VAS评分与IA组均无统计学差异(SMD 0.53, 95% CI -1.12到2.18,P=0.0.529;SMD -1.29,95% CI -2.68 到0.1, P=0.069;SMD 0.01,95%CI -0.74到 0.76,P=0.971)

 

另外,根据地氟烷,异氟烷和七氟烷不同的吸入性麻醉药对IA也进行了亚组分析,并对每种药物进一步分层为瑞芬太尼组和非瑞芬太尼组(表3)。在一项研究中,单纯地氟烷不联合瑞芬太尼组显示的术野可见度优于TIVA组(SMD 1.38, 95% CI 0.69到2.07,P=0.001),而根据其他几项研究,地氟烷联合瑞芬太尼组在EBL及Boezaart评分上并不优于TIVA。在异氟烷方面,1项研究中TIVA的VAS评分比异氟烷联合瑞芬太尼组更优(SMD -0.85, 95% CI -1.47到-0.24,P=0.007),另1项研究中TIVA的EBL显示比异氟烷联合瑞芬太尼更优(SMD -0.95, 95% CI -1.57到-0.33,P=0.003)。在七氟烷方面,3项研究中,TIVA的失血量比七氟烷联合瑞芬太尼更少(SMD -1.04, 95% CI -1.48到-0.61,P<0.001),1项研究中TIVA的VAS评分比七氟烷联合瑞芬太尼更优(SMD -0.93, 95% CI -1.58到-0.28,P=0.005)。

 

讨论

既往有多项研究比较了TIVA和IA在改善FESS视野可见度及减少术中失血的作用,但研究结果并不一致。
最近的两项荟萃分析认为TIVA对鼻内镜手术的可见度、EBL和手术时间均明显优于IA。而本研究分析了更多项的研究数据,并评估了失血率等其他变量。失血率比EBL能更好地评估粘膜出血情况,可作为术中能见度的间接测量指标。此外,本研究通过分层Boezaart、Wormald和VAS评分来检查术中的能见度,而Kolia等人的研究并没有做到这一点。最后,文章还对瑞芬太尼进行了亚群分析,为此研究增加了更多的价值。这项荟萃分析表明,TIVA和IA在失血率和EBL方面存在显著差异,这与前两项荟萃分析发现的结果一致。
鼻内窥镜手术术中可见度的联合评分系统显示,TIVA可显著改善手术视野评分,这与Kolia等人的发现相一致。另外,TIVA的Wormald评分的结果要优于IA,类似于Le等人的研究。但是在VAS及Boezaart评分方面,两者无显著差异,这与之前的荟萃分析结果不一致。造成这种差异的原因可能与本荟萃分析纳入了更多项研究有关。尽管大多数研究显示TIVA在降低出血率和总出血量方面要优于IA,但目前尚没有指南或共识推荐在FESS中使用哪一种麻醉方式会更好。
大多数的研究都表明,TIVA有助于减少术中出血,归因于TIVA具有抑制反射性心动过速,致心率和心排量的显著降低。但是由于这些研究中TIVA的输注速率/剂量不同,降低了结果的可信度。meta分析的结果显示TIVA与IA在降低心率和MAP方面无显著差异,但麻醉中用于控制性降压的血管活性药物可能是混淆变量。
在FESS手术中,术中失血与术野可见度会影响到外科医生的操作和病人的安全。TIVA的Wormald评分明显低于IA,但两者的Boezaart评分无显着性差异,即使将这两项评分结合起来,也没有发现统计学差异。与Boezaart评分表相比,Wormald评分有更高的内部可靠性,因此如果是由多位术者参与术野评分的话,Wormald评分是一个比较好的指标。虽然Wormald评分或综合应用Wormald、Boezaart和VAS评分提示 TIVA具有更好的术中可见度,但临床获益似乎是有限的。
此外,IA时吸入性麻醉药物的剂量和最小肺泡浓度(MAC)是重要参数。在meta分析中,一些RCT没有记录所使用的挥发性麻醉药物的MAC。而在另一些RCT中,虽然记录了MAC,但各研究之间的挥发性麻醉剂的剂量没有达成统一。在临床上,IA药物必须将MAC保持在1.0以下,以限制过度的脑血管舒张,避免危及术中出血。因此,未来的研究不仅应确保MAC值的记录,而且还应在FESS中确保适当的并具有高水平循证学证据MAC值。
基于不同阿片类药物进行亚组分析结果表明, TIVA联合使用瑞芬太尼在VAS和EBL方面优于IA,而配伍其他阿片类药物时TIVA和IA在Boezaart、VAS或EBL方面没有有统计学差异。这可能是由于瑞芬太尼具有更强的致低血压效应和致心率减慢效应的影响。而TIVA和地氟烷联合瑞芬太尼麻醉时FESS术野评分没有显著的差异。这些结果共同表明,地氟烷和瑞芬太尼可能有助于改善FESS术中能见度。
研究的局限性在于:在每项研究中不同评价者的主观差异可能会导致术野可见度评价结果的变异性。未来的研究可能需要有两个独立评分者进行评估记录;每个机构使用的麻醉药剂量都有差异,包括在麻醉诱导和麻醉维持。而且已发表的研究很少控制混杂变量如患者危险因素、疾病状态、药物水平和生理水平的复杂性。因此仅监测控制心率和MAP是不足以反映麻醉药物的影响;慢性鼻窦炎的异质性和严重程度、是否有鼻息肉以及鼻息肉的大小等问题没有得到充分解决,而这些因素会影响术中可见度的评估;最后,没有讨论α激动剂的应用。α激动剂如可乐定和右美托咪定已被证明在内镜鼻窦手术能有效的减少EBL,以及改善手术视野的Boezaart评分。因此在比较TIVA和IA时,应考虑到此类药物的作用。

结论

TIVA和IA对于鼻内镜手术术中出血和术野可见度影响孰优孰劣尚不能得出明确结论,有必要进行TIVA联合瑞芬太尼及特定的吸入麻醉药联合瑞芬太尼的大样本研究,为TIVA和IA对FESS术中失血和能见度的影响提供更多的实验数据和临床指导。

头头是道点评:

随着医学技术的进步,内镜技术的应用使得患者可以在较小的创伤下进行病灶的切除。得益于内镜技术,FESS手术也愈发成熟,与其他内镜技术一样,影响内镜操作的一个重要因素的就手术视野,而术中出血往往是造成手术视野不佳的最常见原因。文章讨论了不同的麻醉方法对术野的影响。对19篇随机对照试验的数据进行了meta分析,结果提示TIVA在某些情况下似乎优于IA,但不能草率的断定哪种方法更加好。术野的可见度与术中出血密切相关,而导致术中出血的因素较多,很难剔除掉所有混淆因素而单纯地比较两种因素的影响,比如患者是否存在高血压,是否长期服用降压药物,是否存在凝血功能异常,术中是否应用降压药物控制血压,是否使用局部麻醉药物及肾上腺素黏膜浸润及其浓度,手术者的操作熟练度等。另外,对术野可见度的评价主要通过一些量表进行分析,而量表的评分存在着主观性,不同评价者之间对于术野是否“清晰”的判断也不尽相同,因此,需要更客观的术野评价体系来衡量可见度这一指标。再者,研究仅分析了TIVA及IA对FESS可见度的影响,临床中还经常使用静脉复合吸入麻醉的模式,这一模式对视野可见度的影响究竟如何尚未可知。对于改善FESS术野的问题,无论是采用TIVA、IA还是静脉复合吸入麻醉的模式,都应注意麻醉深度的问题。总之,未来有待于更多的研究来寻找出最佳的麻醉方式及药物组合,来为手术提供更加清晰的视野。  

编译:杨美

审校、点评:金善良


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
鼻内镜手术术,失血,麻醉,差异,药物

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