不同麻醉方式对鼻内镜手术术中失血与视野可见度影响的比较：一项荟萃分析

研究特征

根据纳入和排除标准，最终对19项随机对照试验研究共1010名患者进行了分析。其中的两项研究对TIVA与2个不同的IA组进行了比较。所有研究的一般特点见表1：研究结果分别发表于1999年至2018年；这19项研究地点分布于美国（5项）、德国（2项）、印度（2项）、澳大利亚（1项）、加拿大（1项）、埃及（1项）、英国（1项）、伊朗（1项）、意大利（1项）、韩国（1项）、波兰（1项）、韩国（1项）、土耳其（1项）。

偏倚风险的评估

所有研究均通过Cochrane’s Collaboration 工具进行偏倚风险的评估。总的来说， 11项RCTs可能有一定的偏倚风险，8项RCTs偏倚风险为低风险。由于大部分研究的作者没有明确提供分配隐藏和盲法的细节，可能会增加选择偏倚的风险。对实施者，参与者，结局评价者的盲法并未具体说明或缺少报告，使得结果的测量和预期手段的偏离难以评估风险，存在可能的测量偏倚和实施偏倚。所有RCT中，发表偏倚及失访偏倚均被评价为低风险。

 

 

主要指标

在19项研究中有15项研究应用Boezaart、Wormald或VAS评分进行术中可见度评估（图3），TIVA的得分明显低于IA(-0.514，p=0.02)。此外，Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001、88.2、0.317和0.260。其中有6项研究中TIVA的Boezaart评分比IA低0.128（图6），但差异无统计学意义（p=0.653）；有2项研究中TIVA的Wormald评分明显低于IA（平均标准差=0.998，P<0.001），综合这8项研究的Wormald和Boezaart评分后TIVA比IA 低0.314，但差异无统计学意义（P=0.199）。有7项研究比较了VAS评分，显示TIVA比IA平均低0.779（图7），差异无统计学意义（P=0.057）。

 

 

 

次要指标

通过14项研究中EBL值的比较后发现， TIVA的EBL平均值比IA低0.853mL（图4），具有统计学意义(p=0.002)。此外，Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别<0.001、91.611、0.315和0.373。有5项研究计算了平均失血率(mL/kg/min)，TIVA的平均失血率比 IA低0.563mL/kg/ min（图5），有统计学差异（P=0.016）。对于这个结果测量，Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为0.003、72.669、0.467和0.452。

 

 

在9项研究中比较了心率，显示TIVA组的平均心率更低，但并未达到统计学差异（-0.225，P=0.63）。Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001，95.3，0.713和0.721。（图8）

 

最后，在10项研究中比较了MAP，结果显示TIVA与IA在对MAP的影响并无差异（-0.126，P=0.634）。Cochran’s  p值、I2、Egger’s p值和Boggs&Mazumdar’s p值分别为<0.001，88.6，0.672和0.436。（图9）

 

亚组分析

在TIVA中，又将是否联合应用瑞芬太尼分组，并进行了亚组分析。在异丙酚联合瑞芬太尼组，5项研究的Boezaart评分显示TIVA并不优于IA（SMD -0.41,95% CI -0.48到0.02，P=0.06），而在8项研究的EBL以及4项研究的VAS评分中TIVA的分值明显更低于IA（SMD -0.86， 95% CI -1.34到-0.38，P<0.001，SMD -1.36,95% CI -2.25 到-0.46， P=0.003），提示TIVA的视野可见度更佳。在TIVA组联合其他阿片类药物时，2项研究中Boezaart评分，7项研究中的EBL，以及3项研究中的VAS评分与IA组均无统计学差异（SMD 0.53， 95% CI -1.12到2.18，P=0.0.529；SMD -1.29，95% CI -2.68 到0.1， P=0.069；SMD 0.01,95%CI -0.74到 0.76，P=0.971）

 

另外，根据地氟烷，异氟烷和七氟烷不同的吸入性麻醉药对IA也进行了亚组分析，并对每种药物进一步分层为瑞芬太尼组和非瑞芬太尼组（表3）。在一项研究中，单纯地氟烷不联合瑞芬太尼组显示的术野可见度优于TIVA组（SMD 1.38， 95% CI 0.69到2.07，P=0.001），而根据其他几项研究，地氟烷联合瑞芬太尼组在EBL及Boezaart评分上并不优于TIVA。在异氟烷方面，1项研究中TIVA的VAS评分比异氟烷联合瑞芬太尼组更优（SMD -0.85， 95% CI -1.47到-0.24，P=0.007），另1项研究中TIVA的EBL显示比异氟烷联合瑞芬太尼更优（SMD -0.95， 95% CI -1.57到-0.33，P=0.003）。在七氟烷方面，3项研究中，TIVA的失血量比七氟烷联合瑞芬太尼更少（SMD -1.04， 95% CI -1.48到-0.61，P<0.001），1项研究中TIVA的VAS评分比七氟烷联合瑞芬太尼更优（SMD -0.93， 95% CI -1.58到-0.28，P=0.005）。