干货｜DRG下医院绩效改革如何疏通“堵点”

01医院绩效改革的必要性与紧迫性

2021年1月10日，国家卫生健康委党组书记、主任马晓伟在全国医疗管理工作会指出：“要全力推进公立医院高质量发展。以改革创新为动力，在毫不放松做好疫情防控和医疗救治工作的基础上，力争用5年时间努力实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物资要素转向更加注重人力资源发展，推动公立医院进入高质量发展的新阶段。”

新医改形式下的医院管理充满了新意与挑战，如何迎接挑战，无疑考验着当下的医院管理人员的智慧与决心。

正如俗话所说，“治大国如烹小鲜”，意思是：治理大国、管理团队，就像烹调小菜一样，只要掌握规律，就可以驾轻就熟。医院管理亦是如此，既要有“治大国”的气魄，亦要与“烹小鲜”的细致有机结合，才能发挥淋漓尽致。

医院以往粗放式的收入增长模式，遇到医保付费改革的压力瓶颈，有可能导致增收不增效，“多劳不一定多得”的窘境。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group, DRG）等预付制医保结算方式改革试点工作也在快速推进，旨在通过费用杠杆，引导向“价值型医疗”的转变，在提供更加优质的医疗服务同时，消耗更少的医疗资源。DRG支付制度改革以医疗费用控制为指挥棒，倒逼医院从“粗放式规模扩张增收模式”转向“精细化内涵质量增效模式”，从增收转向增效，适应DRG医保支付制度的变革。同时，提升精细化管理水平也将促进DRG的推广与应用，达到相辅相成互相促进的作用。

然而，目前我国公立医院普遍存在内部绩效评价模式落后陈旧，方法粗放、激励导向不明确等问题，需要尽快适应类似的预付制结算方式，否则很难通过DRG付费方式改革改善临床的诊疗习惯，那么只能被动的承担越来越沉重的成本压力。如何设计出与DRG医保支付方式相适应的绩效考核模式去应对医改新形势，并解决DRG医保支付方式带来的各种困惑，已经成为现代医院管理的一个难题。

02当前医院使用的几种绩效考核模式

当前，我国公立医院的绩效工资常用的核算方法主要以收支结余提成模式和医疗项目点值模式（RBRVS）为主，这种医院绩效激励的增收但不增效以及收益变为成本的现状，无法适应医改新形势。当前医院主要采取的绩效模式有以下几种：

第一种：传统的绩效工资核算办法采用的是全成本核算，也就是俗称的“水桶法”。

水桶法，是以医院确定的科室全成本支出作为“水桶”的容量，以科室本月业务收入作为“水”向桶里加水，桶里的水填满后溢出的部分就是“收支结余”，科室的绩效工资从这部分“收支结余”按相应的比例提取，这样的模式在以往的按项目收费机制下，药品、耗材、检验检查项目是收入来源，评价科室贡献的主要依据就是进行收入成本核算，在实际应用中常常鼓励多劳多得，没能充分将社会医疗负担考虑在内，对医疗公益性的重视程度较低，甚至会刺激医疗资源的浪费。其优点在于刺激医院营收，提高医院的GDP 产能，还能在控制成本的基础上，使医院获得较多的经济收益。不足在于收费不合理，难以体现不同病例的差异，由于存在较多人为因素可能滋生乱象，缺乏技术含量。但在DRG付费下所有的医疗服务项目都变成了资源消耗成本，需要医疗服务提供者去思考如何在有限的资源下，提供更加有效的医疗服务，让服务提供者的目标与患者的目标更加一致。

第二种: 医疗项目点值模式，又称 RBRVS 模式。

这种绩效模式是以是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。其优点在于转变了直接与收入挂钩的模式，有效改善了不合理收费的弊端，从医疗服务项目点值的设计上，对项目的难度、风险程度体现更加充分，对学科的发展产生了良性引导，结合绩效工资总量预算法，在确保医院整体收支平衡的前提下，进行群体内部学科之间的细分。

第三种，新兴DRG绩效考核模式。

DRG付费制度改革背景下医院关注点发生了本质变化，由“治疗项目”转向“疾病”本身，共发生了5大转变：

1. 诊疗服务的项目量转向“诊疗过程的含金量”

2. 以劳动量换报酬转向“以效率换报酬”

3. 小病大治转向“有效的医疗服务”

4. 提供更先进的医疗服务转向降低医疗资源消耗水平

5. 以治疗手段分科转向“多学科诊疗模式的发展”

DRG医保支付方式改革试行以后，绝大多数医院绩效考核方案完全采用DRG相关指标，实际上应该从医务人员的劳动价值及医疗质量等方面进行设计，不应完全局限于医保费用支付所带来的绩效影响。

基于PVS绩效评价标准下的RBRVS和DRGs二者结合的新绩效模式改变了以往以收支结余为基础的绩效模式，总体的评价方向从做的多不多、做的难不难、做的优不优三方面展开；按照框架体系的设计维度，针对医院发展过程中关注的管理指标，引导医务人员合理诊疗行为，回归医疗本质，以价值评价为基础，实现“优劳优得、高质量发展、效率优先”，调整医院收入结构，追求公益性和经济性的平衡。

什么是为PVS？

PVS，即可能性（Possible）、价值（Value）、可持续（Sustainable），就医疗服务而言，体现的是其数量、质量以及含金量的评价，对患者而言则是其便利、高水平、性价比高的就医需求。

PVS临床绩效评价体系是基于价值型医疗的管理导向，由华润医疗携雅医管绩效管理团队自主研发的一种管理实施架构。其核心理念是以患者为中心，以价值型医疗为导向，引导医务人员通过持续改进诊疗流程、提升医疗水平、提高诊疗效率来获得个人绩效水平的提高，调整医务人员盲目追求收入提升的动机，通过个人技术劳务价值的提升来获得应有的绩效回报，让诊疗行为回归医疗本质，确保公立医院的公益性。该绩效评价体系应用以来，积累了丰富的实际运用案例，特别是对于已实施医保DRGs或按病种付费的区域，具备很好的适应性。

「PVS理念释疑」（下拉进行阅读）

可能性（Possible）：引导医务人员为更多的患者提供更有价值的医疗服务，为本区域提升更广阔的诊疗范围。其中对“价值”的定义至关重要，需要与医院当前的管理目标相结合以制定评价对象。本文以引导医务人员为患者提供更多有价值的医疗服务为管理前提，RBRVS（基于资源消耗的相对价值评价）工具在此便呈现出高效的应用场景，医院结合自身对学科的发展规划，制定出符合本区域学科发展需求，同时符合医院当前学科特点的医疗服务项目相对价值评价体系，通过对各项医疗服务项目的“价值赋值”，突破现有物价水平的局限性，让学科发展价值更高、难度更大、风险更大的医疗活动得到更高的价值体现；在不增加患者就医负担的前提下，对于资源消耗水平高、学科发展价值贡献低、难度风险程度低的低效甚至无效的诊疗行为形成挤压效应，让诊疗过程更加符合医疗本质，让医务人员的劳务价值体现更加充分。

价值（Value）：提供的服务数量决定了医疗服务的广度，而高质量的服务则决定了医疗服务的深度。同样的病种，运用不同治疗手段，其价值会有差异，同样的治疗方法，应用在不同的诊疗场景，同样会有价值上的区别。DRGs评价的核心指标之一，病例组合指数（CMI值）则可用于上述场景的细化区分，CMI值的高低被认为是对收治病例难度大小的评价；结合前文对可能性（Possible）的评价，在同等的诊疗分值前提下，更高的CMI值、更合理的用药、更低的材料成本消耗水平，则代表着绩效分值背后对应的诊疗过程更加合理、诊疗难度及复杂程度更高，从而绩效分值评价的结果更优秀，价值体现更充分。

可能性（Possible）评价维度关注了患者对医疗便利性的追求，价值（Value）评价维度关注了患者对高水平医疗的追求，可持续（Sustainable）则是从医疗资源消耗水平及患者就医成本的角度，关注了其对于“廉价”医疗服务的追求。临床诊疗活动是复杂的，无法单纯的用“性价比”来衡量，笔者认为，所谓的“廉价”是相对的概念，而医务人员主观能动的则是基于自身的业务水平，利用更少的医疗资源提供更多、更优质的医疗服务，从而降低患者的就医负担，确保社会发展可持续，提升医院运营效率，维持医院发展可持续。此部分的评价则是对诊疗活动过程中收入结构好、医疗服务类收入占比高，床位资源、门诊资源利用效率高，服务对象广、病种质量高，医疗资源占用水平低的学科实施“奖励”。在规模和质量等同的前提下，让上述指标表现更加优秀的学科得到更优的绩效回报，以规则引导各学科结合自身特点向着高效运营的方向去发展，确保学科的可持续性。

其中DRG指标元素被广泛应用于各类考核，CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。随着DRG在医院的深入应用，CMI指标在医院各项工作中的重要性也日益显现，同时，我们还要注意CMI指标在医院所有环节中的应用，并不是单一作用或产出结果，而是需要结合其他指标或因素一起综合考虑和应用。

a) 某DRG权重（RW）=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用；

b) 某科室的总权重=∑（某DRG权重X该DRG的病例数）；

c) 某科室的CMI=∑某科室的总权重/该科室的全部病例数。

从计算公式可以看出，RW值包含资源消耗程度，而CMI是指医院的出院病人例均权重，其中影响病种费用最大因素就是药品与材料的消耗。如果照搬用于医务人员的绩效产出评价，难免会加大对药品、耗材的控制难度，因此，应当降低药品卫材等资源的消耗对DRG的影响。根据运用目的对其进行适当修正，提高DRG在内部薪酬分配的适应性。DRG作为一种支付工具，在用于外部结算和内部结算时，应根据管理目标的不同采用相应的使用方式。

DRG绩效考核指标修正举例

D医院在进行内部薪酬分配的研究中，将DRG与药品卫材比例的控制相结合，修正方案为：科室CMI×（1-药品卫材比例）。通过修正，达到患者、职工和医院三方共赢的管理目标：

第一，利用DRG合理评估科室出院病例的整体工作质量，促使科室主动改变病种结构，提高诊疗质量；

第二，用（1-药品卫材比例）来修正，促进科室降低药品与材料比例，患者费用负担减轻，满意度提升；

第三，消除药品材料消耗对DRG的影响，使工作量评价更公平更接近医务人员直接劳务付出，提高医务人员积极性。

第四，院内进行相关（绩效、质量、职称评审）考核时，消除内外科之间因为资源消耗造成的天然差距，更加具有可比性，公平性。

03现行的绩效核算办法存在的不足与思考

不足：对医保结余考虑不足

随着医改进入深水区，不少省、市地区纷纷制定了DRGs付费实施方案，并取得了不错成效。诊断相关分组-预付费制度（简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算，制定出每一个组别的付费标准，并以此标准支付医院费用。通俗地讲，DRGs-PPS是医保机构就病组付费标准与医院达成协议，按照病人归入的分组费用标准向医院预付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分医院可留用的一种付费制度。在这种制度下，普遍的绩效核算方案只引导医护人员关注工作量，未考虑每个分组的付费标准，会导致由医院承担的超标费用增加，医院利润就会受到一定的影响，也不利于医疗费用控制。

思考：探索绩效激励+质量控制的综合管理模式

在DRG时代，医保是算一笔大概账，而作为医院不得不算小账、精细账。科室成本核算方法就从一个“大桶”（上文提到的“收支结余法”），精细分为以“DRG细分病组”的N个小桶。

再先进的绩效方法都离不开成本管理，与“按项目付费”时代相反的是，当每个小桶（病组费用标准）溢出来（超出标准）的水就是亏损，也可以认为是过度医疗。如何满足治疗需求、保障医疗质量的同时不超付费标准？如何回归医疗本质，医生专心提供以患者为中心的医疗服务？这将是DRG实际付费后普遍会遇到的问题。

那么如何在诊治疾病的时候能够包住病组的费用，医院不亏损的同时让医生劳动价值有体现，医保基金得到合理利用，患者在得到实惠的同时医疗质量有保障呢？

下一期文章将针对DRG时代医院如何借助管理工具实现既控费又保质进行介绍，欢迎持续关注。

作者：湖南省郴州市第一人民医院 何宗亮

北京润华携雅医院管理有限公司 王 迅

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