肿瘤外科手术中,麻醉医师大有可为之“术中保温”

2021
05/29

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米勒之声
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关于各个科室的体温管理流程图,是为了让医护工作者能够规范化的实施体温管理的操作步骤,同时对各步骤中需要注意的行为进行集中的讲解与注释。希望流程图可以帮助广大的临床医师们更科学规范地对患者进行体温管理。




近日,甘肃白银山地马拉松比赛途中,突遇极端天气,局地出现冰雹、冻雨、大风,气温骤降,参赛人员出现身体不适、失温等情况,共搜救接回参赛人员151人,其中8人轻伤在医院接受救治,21名参赛人员找到时已失去生命体征。


失温症并不仅发生于登山运动,也可能发生于任何户外冰雪运动。同时术中低温也常出现在肿瘤手术麻醉后。

随着人类平均寿命的延长,很多与年龄相关的疾病也逐年上升。相关研究显示,肿瘤已经成为严重危险人类生命安全的首要死因[1]。

面对无法完全防治的肿瘤疾病,医学专家采取了大量的方法进行治疗。如,手术、放化疗、中医中药以及各种偏方。甚至,不乏使用砒霜进行杀灭肿瘤细胞的方式。

然而,截止目前的医疗技术发展以及临床实践来看,手术仍然是绝大多数肿瘤的首选治疗手段。以中国发病率、死亡率均位居第1位的恶性肿瘤-肺癌为例,2020年10月,一篇发表在《中华肿瘤杂志》中,由中国胸部肿瘤研究协作组、中国抗癌协会肺癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会肺癌学组以及中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会共同制定发表了《肺癌多学科团队诊疗中国专家共识》。该共识中,对肺癌患者的综合治疗做出了明确的指导性意见:在确定TNM分期 后,MDT团队需要根据患者个体化情况,结合国内 外指南及循证医学证据,提出可实施的最优化治疗方案。对Ⅰ~Ⅲ期可手术切除、潜在可手术的肺癌患者,均需优先考虑肿瘤的手术治疗机会,再讨论围手术期化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗方案的适应证[2]。

面对日益增加的肿瘤手术患者,我们麻醉医师能做些什么?

2019年7月,现任中华医学会麻醉学分会主委黄宇光教授等人,在《中国免疫学杂志》上发表了文章《手术和麻醉药物对肿瘤患者围手术期免疫功能的影响》。该研究显示,手术和麻醉会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴系统和交感神经系统,进而通过几种肿瘤来源的因子引起免疫抑制。手术引起的应激反应和外科操作会促使血管生成因子的释放并抑制自然杀伤细胞和细胞介导的免疫,从而促进肿瘤的转移。这说明,在围手术期,手术引起的应激反应和麻醉诱发的免疫抑制在肿瘤转移的过程中扮演重要角色[3]。

而在另一项研究中显示,麻醉可能是一把双刃剑。因为免疫反应是通过下丘脑-垂体-肾上腺( Hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA) 轴和交感神经系统( Sympathetic nervous system,SNS)调节的,所以麻醉可能通过引起这两个系统的激活和某些肿瘤来源的因子来促进肿瘤转移。但同时也指出,一些特定的麻醉技术或者药物选择可能会降低肿瘤相关死亡率和复发风险[4]。

以往,我们对术中保温的认识一直局限在,围术期低体温减弱机体免疫功能、损害凝血功能,进而增加了手术切口感染、出血、术后寒战以及心血管意外等发生的风险。此外,低体温使麻醉药物代谢变慢,患者苏醒延迟、住院时间延长[5,6]。

国外这项研究结果的公布,让我们麻醉界为之振奋,麻醉也可以在肿瘤防治领域大有可为!

目前,防治低体温的方法有很多,大致可分为被动和主动预防两类。被动防治措施指用未加温的手术单、毯子覆盖在患者体表达到隔热目的。主动防治措施通过提供额外热量以达到机体产热与散热的动态平衡,在临床上应用较为广泛。此外,还可以静脉输注氨基酸来增加机体产热[8]。

然而,可能很多医师并不清楚哪一种保温措施最好、该什么时候保温以及哪个部位该保温的问题。有些医院的保温措施很全,比如加温湿化器、湿热交换器、保温棉毯、保温帷帘、循环水毯、电加温垫、电加温被、充气加温以及输液加温等等。然而更多的时候,我们都在被动选择、甚至是漫无目的的选择。在精准化医疗以及精准化麻醉的今天,理念不更新,根本无法谈及高质量的麻醉以及围术期安全。因此,我们一定要掌握麻醉中的每一个细节。

比如,肝胆手术体温管理流程图如下:

 

关于各个科室的体温管理流程图,是为了让医护工作者能够规范化的实施体温管理的操作步骤,同时对各步骤中需要注意的行为进行集中的讲解与注释。希望流程图可以帮助广大的临床医师们更科学规范地对患者进行体温管理。



参考文献:[1]陈宏达,郑荣寿,王乐,等. 2019年中国肿瘤流行病学研究进展[J].中华疾病控制杂志, 2020,v.24(04):7-13.[2]钟文昭,中国胸部肿瘤研究协作组,中国抗癌协会肺癌专业委员会,中华医学会肿瘤学分会肺癌学组,中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.肺癌多学科团队诊疗中国专家共识[J].中华肿瘤杂志,2020,42(10):817-828.[3]白冰,黄宇光.手术和麻醉药物对肿瘤患者围手术期免疫功能的影响[J].中国免疫学杂志,2019,35(07):881-887.[4]Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologicsurgery: unraveling the puzzle[J].Cancer Metastasis Rev,2017,36( 1) : 159-177.[5]张倩,易杰,黄宇光.胸科手术患者术中低体温的危险因素[J].中华麻醉学杂志2015年35卷4期,397-400页, ISTIC PKU CSCD CA,2015.[6]蔡改革,何龙,张瑞珍,等.围术期低体温及其防治进展[J].河南外科学杂志,2018(2):159-162.[7]Repasky EA, Evans SS, Dewhirst MW. Temperature matters! And why it should matter to tumor immunologists. Cancer Immunol Res. 2013;1(4):210-216.[8]魏铁钢.加速术后康复理念下麻醉医生的责任与担当[J]. 麻醉安全与质控,2017(3).[9]周雪飞,林玲,陈维,等.麻醉前预保温对TURP老年患者围术期低体温的防治效果[J].外科(汉斯),2020, 009(002):P.58-63.[10]喻海涛,刘云,韩小琴.术前预加温维持患者核心体温有效性的Meta分析[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2020, 041(003):271-277.



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关键词:
围术期,手术期,外科,手术,麻醉,体温,防治

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