这病若不及时发现,当场猝死率3%,2天死亡50%,7天死亡90%,医生常漏诊误诊!

2021
05/31

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一旦诊断主动脉夹层,立即心电监护,绝对卧床,强效镇静镇痛,镇静很重要,对于不听话的患者,镇静他让他呼呼大睡也是可以的,但这点要家属充分了解签字同意。




——正文———


陆陆续续有朋友在后台给我留言,让我科普这个病,有些还提到自己的亲人就是这个病去世的,由于发病突然,猝不及防,患者一下子就没了。

非常可惜,也非常痛心, 为此我特意再次整理一部分文稿(感谢原作者们),供医学朋友或者患者朋友了解,疾病本身是非常复杂的,即便是专业的医生也难免有漏诊误诊,患者朋友更加是难以通过几篇文章就能诊断病情,但警钟长鸣,多留一个心眼,还是聊胜于无。

便有此文。

这个病就是主动脉夹层。

主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,并沿着主动脉撕裂,造成主动脉真假两腔分离的一种病理状态。具体发病率国内尚无统计,很多人到死了都没确诊,所以真正发病率难以估计,但可以发现的是,近年来临床上越来越多主动脉夹层病例,一个可能是真的多了,另一个可能是医生警惕了,检查手段多了,所以发现就多了。

主动脉夹层发病与年龄正相关,50-70岁是高发,35岁以上的病例也不少。主动脉夹层是非常严重的灾难性疾病,如果不及时诊治,48小时内死亡率50%甚至更多,1个星期内死亡率高到90%,就诊当场猝死率3%。换句话说,如果就诊当时能及时诊断,及时处理,死亡率会大为下降。

主动脉夹层的典型症状是疼痛,主要是前胸或者胸背部持续性、撕裂样或者刀割样疼痛,也可能出现没有疼痛的病例。95%以上的患者合并高血压,部分患者会出现双上肢、下肢脉压差距很大,如果出现心包压塞就会出现低血压。

此外还会有很多别的不典型的症状,比如夹层如果累及颈动脉,会导致大脑缺血表现比如头晕、晕厥、精神失常等,如果夹层累及到四肢血管会出现脉搏减弱、肢体发凉、发绀、疼痛等。如果累及肾动脉,会出现无尿、血尿等肾功能损害症状,如果累及肠系膜动脉,会导致腹痛、腹胀等,如果累及腰椎血管等,会导致脊髓功能障碍表现比如肢体瘫痪。

总之一句话,症状非常多。诊断有困难。

1.患者,男,59岁,因“胸闷、咳嗽3天”入院,入院前3天患者有胸闷、咳嗽,少许白色粘痰,伴随有上腹部隐痛,当地医院就诊,拍摄胸片提示双下肺感染,治疗了3天,效果不好,后转入当地大医院。追问患者病史,患者有高血压病4年,最高血压达到180/102mmHg,而且未正规控制血压,这次入院量的血压105/70mmHg,精神差,双下肺听诊呼吸音偏低,其余无异常。

抽血发现白细胞计数26x10E9/L(正常3-10x10E9/L),其余未见明显异常,心电图也做了,提示窦性心动过速。患者胸闷、腹痛,原因未明,肺炎不足以解释所有症状,于是做了胸腹部联合CT增强扫描,结果吓了大家一跳,原来是:升主动脉到双侧髂动脉的主动脉夹层,整条血管都夹层了。
这是非常严重的情况。立即心电监护,并且让患者绝对卧床休息(绝对!),控制心室率、联合多学科会诊,拟外科手术治疗,10分钟后患者自行下床大便,马上意识丧失,呼之不应,大动脉搏动消失,血压测不出,立即组织抢救,效果不好。急诊行心脏彩超看到心包大量积液,未见心脏搏动。抢救无效,死亡。

死亡原因考虑:主动脉夹层破裂致急性心包填塞。

这个病例患者有咳嗽、胸闷、上腹部隐痛,医生也算是够警惕了,及时做了CT增强,发现了主动脉夹层,但拦不住患者自行下床,一活动就会增加心脏做功,主动脉夹层撕裂,出血堵住了心包,心跳不了,遂死亡。
大家看这个图,这个红色血管就是人体最粗最长的动脉,直接从心脏出来,一直延伸到各个器官,最开始那一段叫做主动脉弓,然后是胸主动脉、腹主动脉、髂动脉这样分下去,这条动脉每一段都可能会撕裂掉,血管撕裂的意思很简单,血管壁是有厚度的,是分很多层的,如果血管壁有一定点破口,随时就可能被血压冲刷出来夹层,就好像这样:

血液一旦冲破血管外皮(膜),后果就是这样:

除了死亡,没有别的选择了。等到动脉夹层破裂出血了,根本来不及手术。因为死亡往往是几分钟就降临。这么大的血管破裂了,出血就跟决堤的洪水一样,凶猛到让人窒息。更何况,如果血液如果反流入心包,导致心包填塞,心脏瞬间不能动弹,死亡会来的更快。

2.某男,40岁,某日下午16:00出现咽喉疼痛等不适,到当地卫生院就诊,服用药物治疗,具体不详,效果不好。18:00送往上级医院,经救治无效,18:55宣告死亡。

尸体解剖看到主动脉起始段局部中模分离、腔隙形成并且有积血,冠状动脉也被血凝块堵住。法医病理学诊断:主动脉夹层,夹层内血肿压迫冠状动脉,急性肺淤血、水肿,多器官淤血。
死亡原因:符合主动脉起始段夹层形成,夹层内血肿压迫冠状动脉导致急性心力衰竭而死亡。

这样的主动脉夹层,估计没有多少医生能第一时间诊断出来。毕竟主动脉夹层的典型症状是胸痛、腹痛,而不是嗓子痛。

3.有司法鉴定机构统计了34例主动脉夹层破裂死亡引发医疗纠纷案例,其中23例是发生在县区级医院,11例发生在地级市医院,27例明确高血压病史,31例死于心包填塞,3例死于失血性休克。

以胸痛来的,误诊为冠心病的14例;以咳嗽、胸闷来的,误诊为上呼吸道感染4例;以腹痛来的,误诊为胰腺炎1例,胆囊炎1例。还有很多别的误诊。
1例入院后2小时死亡,2例入院2周死亡,31例入院后2-3天死亡。

这样的案例很多很多,同时也意味着悲剧很多很多,对于患者来说是悲剧,对家属来说是悲剧,对医护人员来说一样是悲剧。

杜绝这样的悲剧可能么?我认为是不大可能的。因为疾病往往隐匿,基层医务人员未必能第一时间诊断。即便是三甲医院急诊科医生,也会有漏诊误诊的时候,试问一个咽喉痛的病人,你给给怀疑主动脉夹层,要做胸部CT,他会不会配合?如果配合了,做出来的结果是正常的,他会不会跟你撒气?

难。

我认为增加患者的认知范围,让患者知道有这些疾病,相对了解医生的诊治流程,对疾病的诊出也有一定的帮助。曾经有一个胸口闷的病人,医生搞了几天都效果不好,后来患者自己提醒医生,会不会是甲亢,我听说甲亢也会有胸闷表现。医生给她一查甲状腺功能,果然是甲亢。这样的例子不多,甚至说罕见,但的确存在,而且告诉我们患者自己有一定的知识也是重要的,沟通起来没那么麻烦。但这同时也对咱们的医生同行提出了更高的要求。我们不要害怕会查文献的患者,我们要欢迎会查阅文献的患者,跟他们坦诚交流,错了就是错了,认错也不孬种。又有哪一个医生是一路对上来的?

患者也不要不依不饶,抓住医生的一个错误就无限放大。

希望我们的努力,能为医患和谐共处做出一点帮助。我们说过了,医患不是敌人,疾病才是我们的敌人。

扯远了,回到主动脉夹层的治疗上。

主动脉夹层极其危重,死亡率相当高,如不及时处理大概会有3%马上猝死,两天内死亡率大概50%,1周内高达90%。

一旦诊断主动脉夹层,立即心电监护,绝对卧床,强效镇静镇痛,镇静很重要,对于不听话的患者,镇静他让他呼呼大睡也是可以的,但这点要家属充分了解签字同意。

然后再决定到底是药物治疗还是手术治疗。这个比较专业了,我不是专门干这行的,也说不好。但大概意思是,要看情况做处理,不同位置的夹层处理方法不大一样。有的可以直接置入支架,堵上破裂口。有些药物治疗就可以。有些即便手术了也于事无补。



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关键词:
猝死率,主动脉,死亡率,漏诊,误诊,症状

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