血压监测方式的不同与非心脏手术后心肌损伤发病率的关系价值

2021
05/28

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古麻今醉
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   在控制手术和患者因素后,动脉内血压监测(有创血压监测)方式与非心脏手术后更高的发病率风险相关。这些数据为最终监测试验的设计提供了有用的见解。


   有创动脉压监测是高危手术患者重症监护的核心原则。非心脏手术提供了一个独特的视角来诠释血压监测方式是否能够影响临床管理和/或结果。低血压与非心脏手术后的一些严重并发症相关,包括急性肾损伤、神经功能障碍和心肌损伤/梗死。然而,有创动脉压监测能否减少围术期低血压的持续时间及严重程度仍不明了。术后低血压持续的时间与围术期心肌损伤相关,说明了持续的有创动脉压监测也许能减轻围术期低血压和血流动力学紊乱所带来的严重后果。然而,留置动脉导管可能会加剧器官的损伤,导致更频繁地使用血管升压药以及输注更多的血液制品。到目前为止,多中心、前瞻性的观察动脉压力监测对器官损伤生物标志物的影响的临床研究很少。

   2021年3月,EJA刊发来自Queen Mary University of London 的一项多中心前瞻性队列研究,其就血压监测方式的不同与非心脏手术后心肌损伤发病率的相关性进行了验证。  

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方法:

1.研究设计      对2010年10月至2013年11月期间在四家英国医疗中心进行的一项多中心前瞻性队列研究的数据进行二次分析。该研究得到了北威尔士医学院伦理委员会的批准,根据《赫尔辛基宣言》进行。所有患者均签署了研究书面知情同意书。 2.纳入标准      患者≥45岁,在全身或局部麻醉下接受择期非心脏手术,术后至少住院1晚。 3.排除标准      如果患者拒绝或之前参与了非心脏手术血管事件的队列评估研究,则将其排除在外。 4.数据收集      收集患者及其术后30d内的详细和标准化的数据,包括术后发病率。数据从麻醉图表和病历中收集,但不使用电子数据采集。术中和术后的病例报告表中采集血压的最大和最小值、使用升压药物治疗临床显著的低血压和静脉输液量。在手术结束前、术后6~12h之间,以及术后第1、2和3d采集血样。    术中动脉血压监测,记录为二元分类变量。 5.主要观察指标      比较有创动脉压监测与无创血压监测患者围术期心肌损伤的情况。心肌损伤的定义为术后72h内的高敏感肌钙蛋白>15ng/L。 6.次要观察指标      手术72h内的发病率(术后发病率调查)及升压药物与液体治疗。多变量Logistic回归分析探讨了发病率与年龄、性别、术后护理地点、血压/血流动力学监测方式和修订的心脏风险指数之间的关系。

研究结果:

   1.患者一般特征    1137(26.2%)例患者采用了有创动脉压监测,其中391(34.4%)例在术后常规病房进行护理。有创动脉压监测更广泛地应用于腹部及血管手术。                                                                                                          2.主要结果    1264(29.1%)例患者发生了心肌损伤。术后72h内肌钙蛋白大于等于15 ng/L的患者中,肌钙蛋白的中位数[IQR]增加为19 [14-30] ng/L。接受有创动脉压监测的440例患者(38.7%)与接受无创血压监测的824例患者(25.7%)相比,心肌损伤的发病率增加(OR 1.82, 95% CI 1.58 - 2.11, P < 0.001)。在校正了年龄、性别、修订的心脏风险指数(RCRI)、转移性癌症、手术类型、手术时间、血液制品的使用和使用血管升压药物治疗低血压之后,有创动脉压监测仍然与心肌损伤相关(表2)。(OR 1.56, 95% CI 1.29 -1.89, P < 0.001)  表2有创动脉压监测与非心脏手术后心肌损伤的多变量回归模型 81041622185428876                                                                                                         3.次要结果    接受有创动脉压监测的715例(62.9%)患者与接受无创血压监测的909例(28.4%)患者相比,术后72h内心肌损伤的发病率更高(OR 4.27, 95% CI 3.71 - 4.94, P < 0.001)。术后72h内的急性肾损伤在接受有创动脉压监测的患者中更为常见(OR 2.04, 95% CI 1.43 -2.90, P < 0.001)。接受ICU治疗的患者与术后在普通病房护理的患者相比,大多数术后并发症的发生率相似(表3)。 表3 手术72h内的发病率和术中血压监测的模式 9931622185429012    当研究者根据术后护理的不同进行分层分析时,术中行有创动脉压监测的患者心肌损伤发生率(319/746,42.8%)与术中行无创血压监测但术后转入ICU护理的患者心肌损伤发生率(91/227,40.1%)相似(OR 1.12, 95% CI 0.83 - 1.51, P =0.49)。相比术中使用无创血压监测的患者而言(733/2978, 24.6%; OR 1.37, 95% CI 1.09 -1.73, P =0.007),术中行有创动脉压监测而术后转入普通病房的患者更容易发生心肌损伤(121/ 391, 31.0%)。    450/4342(10.4%)的患者接受了心排量监测。同时接受有创动脉压和心排量监测的患者,与单独行有创动脉压监测的患者相比[324/843, 38.4%; OR 1.83 (1.55 - 2.14)],心肌损伤的发生率相似[116/294, 39.5%; OR 1.91 (1.49 -2.44)]。当研究者重复主要分析,将心排量监测和放置中心静脉导管作为协变量时,有创动脉压监测仍然与心肌损伤相关[OR 1.30 (1.07 - 1.59), P =0.008]。    研究者为研究有创动脉压监测与低血压之间的关系,选取了同一个医疗中心的1680例患者。研究结果表明,有创动脉压监测与术中低血压的频繁发生相关[OR 1.70 (1.39 -2.07), P < 0.001],也与术后3d内出现的进一步低血压有关(图2)。对于出现术中低血压的患者而言,无论有创还是无创血压监测,其术前血压的最低值、持续时间和百分比变化相似(图3)。与标准化监测相比,在有创动脉压监测中发现的术中低血压,更可能会使用到升压药物[OR 2.88 (2.37 - 3.51), P < 0.001]而不是液体治疗。[OR 0.52 (0.41 - 0.65), P <0.001] 图2 行或未行有创动脉压监测患者的住院时间 1561622185429186 图3 住院期间每个时间点低血压患者的比例 79221622185429293

结论:

   在控制手术和患者因素后,动脉内血压监测(有创血压监测)方式与非心脏手术后更高的发病率风险相关。这些数据为最终监测试验的设计提供了有用的见解。

麻海新知的述评:

   与无创血压监测相比,术中使用有创动脉压监测与围术期心肌损伤的发生率和术后发病率的增加相关。有创动脉压监测与术后心肌损伤之间的关联是心血管疾病和术后发病率的独立风险因素。术后护理地点的变化(一般病房和ICU)似乎没有改变这种关联。这些数据表明,加强围术期血流动力学的监测可能会减少术后器官功能障碍的发生。    避免低血压是否能减少围术期的心肌损伤、非心脏器官的损伤和/或降低死亡率,这一直是研究的焦点。研究者的研究数据对这个问题提供了更深入的见解,有几种可能性可以解释这种关联。    首先,使用有创动脉压监测可能仅仅反映了患者和/或手术的高风险。虽然这些数据证实了涉及有创动脉压监测的手术风险较高,但多变量分析并不支持研究者的研究结果完全归因于手术类型的假设。事实上,接受了术中有创动脉压监测但术后没有重症监护的患者,在72h内发生心肌损伤和非心脏疾病的风险同样很高。    其次,围术期文献中与术后并发症相关的低血压,可能只是反映出该血压存在潜在的病理生理学改变,这使得患者在外科手术中容易出现血流动力学障碍,包括心脏衰竭和神经功能障碍。在某种程度上,也反映了血压治疗阈值的不确定性。此外,大量不同的文章研究了术中低血压与术后不良转归之间的关系,研究人群、低血压的定义、手术程序、结果测量和分析方法都有巨大差异。因此,术中低血压(特别是非灾难性低值时)是否是术后发病的诱因或标志尚不清楚。    第三,有创动脉压监测与更多的使用血管升压药有关。实验数据表明,高浓度短暂暴露于选择性β1或α1肾上腺素受体激动剂可导致心肌损伤。鉴于早期肌钙蛋白升高与随后的器官功能障碍之间的关联,对于那些更积极地寻求更高血压目标的患者,外源性肾上腺素能的刺激可能是有害的。    该研究的优点与不足。这项大型前瞻性研究的结果涉及4300多例接受各种非心脏手术的择期患者,对于大多数接受非心脏手术的患者而言,具有普遍性。此外,定期收集发病率数据可减少术后并发症漏报的机会。但是,置入动脉导管的决定通常是基于临床和非临床因素的综合考量,其分析中可能没有考虑到这一点。另外,研究者根据详细和标准化的病例记录表收集数据,该记录表是预先设计的,包括大量的变量。虽然研究者对围术期心血管风险的已知衡量标准进行了调整,但很可能存在大量未知的衡量因素。研究者没有收集动脉监护或心输出量监测的电子数值,因此研究者无法分析从这些监护仪得到的心跳的数字数据或波形。由于缺乏这些基础数据,研究者无法从机制上进一步了解有创动脉压监测,观察有创动脉压监测与心肌损伤之间的关系。这都需要通过随机试验做进一步的研究。    综上所述,这些数据表明,与接受无创血压监测的患者相比,接受有创动脉压监测的患者发生心肌损伤的风险约高30%。但是还需要进一步研究,才能更清楚地了解这一发现的临床意义。

(编译 吴鹏 述评 刘佳)


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关键词:
低血压,血压,心肌,手术,监测,数据,风险

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