乳腺癌的诊断与治疗

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“乳腺癌的诊断与治疗”

婴儿眼中：食物

男性眼中：性感标志

商人眼中：钞票

宗教眼中：性灵象征

医生眼中：恶性肿瘤的多发区

乳腺的发育：人类胚胎发育第五周，外胚层胚胎干从腋窝到腹股沟间形成原始的乳线（或称乳带），乳线在胸壁上发育成乳线脊，其他部位退化，不完全退化者形成副乳腺。

从种系上说，乳腺实质组织是从汗腺组织发育而来。

男性在出生后乳腺几乎不发育，女性在激素规律的刺激下乳腺发育明显，在20岁乳腺发育到顶峰，50多岁乳腺开始萎缩。

乳腺的解剖：成年女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面上下在第2至第6肋骨之间，水平位于胸骨边缘和腋中线之间，直径约为10-12cm

 乳房的结构 ：皮肤、皮下组织和乳腺组织，后者包括软组织和基质

 乳房的血液供应 ：主要是内乳动脉和胸外侧动脉（90%）

 乳房的淋巴引流 ：

主要有4条途径输出淋巴液

乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结（占97%）

部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结

部分乳房内侧的淋巴液流向胸骨旁淋巴结

两侧乳房间皮下有交通淋巴管

乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝脏

WHO的权威数据提示，乳腺癌已取代肺癌成为最常见的癌症，占全球每年新发病例12%。（中国仍是肺癌排第一）

中国癌症发病率、死亡率位居全球首位。

女性发病率第一名为乳腺癌。

 乳腺癌 是指发生于乳腺上皮或导管上皮的恶性肿瘤。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。

全球每年新发120万乳腺癌，每年约有50万死亡。也就是说每8-10个妇女中就有1个可能患乳腺癌，每26秒就确诊一个乳腺癌。

30-59岁的女性中发病率最高。

北美和北欧是高发区，我国发病率逐年上升。

我国乳腺癌发病呈“三高一低”现象：高扩张、高复发、高致残、低龄化。

 乳腺癌的病因 ：目前并不知道真正的病因，只是知道有高危因素。如下图所示

 性别也是一个高危因素 ，男性也会有乳腺癌，占总数的1%。

 病因预防 ：养成健康生活习惯，不吸烟，不酗酒，不乱用外源性雌激素，积极参加健康体检

药物预防：针对乳腺癌高风险妇女口服“他莫昔芬”“雷洛昔芬”“依西美坦”

手术预防：切除乳房

乳腺肿块——无痛性肿块最常见，占65%

乳头改变——乳头溢乳，多为良性病变，乳腺癌发生率在10%以下；肿瘤侵及乳头或乳晕时，乳头偏向肿瘤一侧，严重时出现乳头扁平、回缩、凹陷

皮肤改变——侵犯Cooper韧带导致酒窝征，瘤细胞阻塞皮下淋巴管导致橘皮征；侵入皮内淋巴管，形成肿瘤周围的卫星结节

外形改变——不对称，不在同一水平

乳房疼痛——持续性或阵发性刺痛、钝感或隐痛不适

淋巴肿大——腋窝淋巴结转移最常见，转移发生率达50%-60%；较晚期出现锁骨上淋巴结肿大；隐性乳腺癌常以淋巴结肿大就诊，乳腺很难发现原发灶

转移症状——确诊时约5%-15%已有转移，最常见为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等

 定义 ：通过有效、简便、经济的检查措施，针对无症状人群展开防癌措施，以达到早发现、早诊断、早治疗

目的：降低乳腺癌的死亡率

分类：机会性筛查和群体筛查

人群：40岁以上，高危者推荐在20岁开始

手段：B超为主，乳腺X检查（钼靶）为辅

 视诊 ：应取坐位或仰卧位，必须脱下腰部以上衣服彻底检查乳房，仔细观察双侧乳房，应轻柔细心

扪诊：采用掌指面而不是指尖扪诊不要用手指捏乳房组织，从外上（包括腋尾部），外下，内下，内上，最后中央区检查。

 X线 ：在有症状或体征人群中敏感性可达85%-93%

B超：适合年轻女性，尤其是哺乳期、妊娠期

MR：假阳性率高，一般作为X线和B超的补充检查

那么，如何解读影像学报告？

 什么是BI-RADS ：乳腺影响报告和数据系统

BI-RADS分类如下图所示：

B超和MR分别能提前多久发现乳腺癌：

●B超可以提前18个月左右

●MR可以提前3年左右

 活组织病理检查 ：

●空芯针穿刺活检术

●麦默通旋切术活检

●细针针吸细胞学

高疑乳腺癌患者，上述方法不能明确诊断，可切除肿块及周边乳腺组织冰冻活检或快速病理检查，一般不宜作切取活检。

乳腺癌的病理类型如下图所示：

●非浸润性癌：属早期，预后较好

●浸润性特殊癌：分化较高，预后尚好

●浸润性非特殊癌：分化较低，预后较差

●罕见癌

 病理报告中需要4中标记物 ：

●ER：雌激素受体（阳性，提示需要内分泌治疗）

●PR：孕激素受体（阳性，提示需要内分泌治疗）

●HER-2（CerbB-2）：人表皮生长因子-2（阳性，提示需要靶向治疗）

●Ki-67：增值指数（超过14%以上，提示预后不良）

 乳腺癌的诊断 ：包括病理诊断和分期诊断，以制定术后辅助治疗方案，比较治疗效果及判断预后

目前主要使用国际抗癌协会（AJCC）分期标准，包括T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）

●T（原发肿瘤）分期如图所示：

●N（区域淋巴结）分期如图所示：

 乳房的血液供应 ：主要是内乳动脉和胸外侧动脉（90%）

临床分期如图所示：

治疗手段有：手术、化疗、内分泌治疗、生物治疗、放疗等。一般采取手术为主的综合治疗。

● Ⅰ期——手术治疗为主，趋向保乳术

● Ⅱ期——先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化疗

● Ⅲ期——术前化疗后再手术，术后根据病理和临床情况做放、化疗

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期如果激素受体阳性，应该在放化疗后予以内分泌治疗

● Ⅳ期——以内科为主的综合治疗

治疗原则：多学科讨论

手术治疗有：

●保乳术

●改良根治术

●根治术

●全乳切除术

哪些病人需要手术：

●适应症：非浸润性乳腺癌——TisN0M0 0期

             局部浸润性乳腺癌——ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB和个别ⅢA期（T3N1M0） 同时无手术禁忌症

●禁忌症：严重的心肺肝肾等功能不全者，Ⅳ期

●特殊情况：部分ⅢA期（N2），ⅢB、ⅢC期需要新辅助化疗后考虑手术治疗；局部复发或区域复发的可先行手术治疗，再后续放化疗

术后患者的复发风险分组如下图所示：

 乳腺癌的化疗 ：

●辅助化疗：术后患者（高危）

●新辅助化疗：术前患者（局部晚期患者，要求保乳患者）

●姑息化疗：晚期患者（包括复发和转移患者）

●术后辅助化疗时间应为3-6个月，一般为4-8周期

乳腺癌的放疗：早期乳腺癌根治术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低，降低幅度达2/3,15年的总生存期提高约5%。每减少4个局部区域复发，就避免1个患者死亡。

哪些病人需要放疗：

T3、4患者，N2患者，保乳术后患者，术后病理提示切缘阳性患者，局部或区域复发患者再次进行切除术后

建议放疗的患者如下图所示

 哪些病人内分泌治疗：

●ER阳性或PR阳性应使用内分泌治疗5年以上

●ER和PR均为阳性有效率达60%-70%

●ER或PR一个阳性有效率为30%左右

●ER和PR均为阴性有效率小于10%

上口癌、唇癌、舌癌等上呼吸消化道癌症。

 Her-2阳性患者需要靶向治疗 ，目前推荐1年。

特别注意：在病例报告中Her-2提示为+，判断为阴性，+++判断为阳性，如果为++，需进一步进行FISH检测判断是否为阳性

Ⅳ期乳腺癌病人的五年生存率仅约20%。

早筛查、早诊断、早治疗，才能达到乳腺癌完全根治的目的

 体检 ：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次

乳腺超声：每年6个月一次

钼靶：每年一次

胸片：每年一次

腹部超声：每6个月一次，3年后改每年一次

高危患者行基线骨扫描：每年一次，5年后改两年一次

内分泌治疗者：口服三苯氧胺者每年一次盆腔检查；口服芳香化酶抑制剂者查骨密度