【中西合璧】经皮穴位电刺激对老年患者术后认知功能下降的影响:一项预实验

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科

老年术后认知功能减退(POCD)严重延缓了患者的快速恢复，延长了住院时间，增加了老年人口的长期死亡率。到目前为止，POCD的发病机制尚不清楚，针对POCD的有效的预防和干预措施很少。麻醉和术后肠损伤释放的炎症因子水平升高可能与POCD有关。经皮电穴位刺激（TEAS)不仅调控神经肽水平，还参与了胃肠道炎症因子的变化。作者之前的研究表明，TEAS可以改善老年局灶性腔隙性梗死患者的认知能力障碍。然而，对于老年结肠癌腹腔镜根治术患者，TEAS对POCD的影响仍有待探讨。本研究旨在探讨经皮穴位电刺激(TEAS)对腹腔镜根治性结肠癌老年患者术后POCD的影响及其可能的机制。

方法：1.纳入与排除标准：纳入2020年12月1日至2021年2月15日在沧州市中心医院行腹腔镜结肠癌根治性切除术的患者。（1）纳入标准：手术患者纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2) ASA I-II级。（2）排除标准包括：(1)神经和精神疾病史；(2)使用消炎药、糖皮质激素或其他激素类药物，酗酒或有药物依赖的；(3)严重的心、肺、肝、肾功能障碍；(4)沟通困难、听力或视觉障碍；(5)穴位处的皮肤有进损伤；(6) 简易智力状态检查量表(MMSE)≤23。

2.分组：按随机数字表法将患者随机分为两组:对照组(C组)和TEAS组(T组)。T组患者于麻醉诱导前30 min至手术结束时对内关穴(PC6)、合谷穴(LI4)、足三里穴(ST36)进行治疗。在针灸师的指导下进行TEAS治疗。

3.麻醉管理：术中监测心电图（ECG），血压（BP），脉搏血氧饱和度（SPO2），呼吸末二氧化碳分压（PetO2），双频谱指数（BIS），右颈内静脉，右桡动脉置管持续监测中心静脉压和动脉血压。

4.样本收集：在术前0分钟(T0)、手术开始后1小时(T1)、手术结束后1小时(T2)分别采集3ml血液，3000×g离心15 min后，收集血清保存于−80℃。血清白细胞介素-6 (IL-6)和降钙素基因相关肽(CGRP)采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测。高敏C -反应蛋白(hs- CRP)采用免疫胶乳比浊法进行检测。

5. 分别于术前1天及术后1、2、3天进行MMSE评分。本研究采用ΔX MMSE规范总体= 0.5,SD (ΔX MMSE规范总体)= 1.5计算Z-得分。

6.样本量的计算：根据既往报道，老年人群中POCD的发病率为30%，通过计算，总体样本量为94。考虑到10-20%的脱落率，共选择105例患者。

结果：

1.患者的临床特点和手术结果：

105例接受腹腔镜结肠癌根治性切除术的患者参与了本试验。5例患者因神经和精神病史(n = 1[0.95%])、使用消炎药物(n = 1[0.95%])、听力障碍无法配合(n = 2[1.9%])、右侧ST36穴位皮肤损伤(n = 1[0.95%])而被排除。其余100例患者随机分为T组和C组(图2)。

2.病人特点：

3.术中及术后观察数据：

T组和C组在输注量、失血量、尿量、手术时间和麻醉时间上均无统计学差异。在术后24小时的住院时间、VAS评分和按压次数方面无差异。

4.IL-6、hs-CRP和CGRP水平

如图所示，与T0相比，T组和C组T1、T2的血清IL-6，hs – CRP和CGRP的水平显著增加。但与C组相比，T组血清IL-6和hs- CRP的水平在T1和T2时下降，而CGRP水平升高。

5.POCD的发生率

术后第1 天(POD1)， T组发生POCD 5例(10%)，C组11例(25%)。术后第2 天(POD2)， T组发生POCD 4例(8%)，C组发生8例(16%)。在POD3，T组只有2例POCD (4%)， C组有5例POCD(10%)。此外，POD2、POD3无新增病例。在POD1 - 3，两组间POCD发生率比较无统计学意义(P = 0.102)。POCD的累积持续时间也被用来评价TEAS的效果。在POD2，T组POCD的累积持续时间显著低于C组(P = 0.026)。另外，在POD3，T组POCD累积发生率也显著低于C组(P = 0.006)。

讨论：

在本研究中，作者发现在接受腹腔镜根治性结肠癌手术的老年患者中，TEAS显著降低了POCD的累积持续时间。此外，炎症因子IL-6、hs-CRP显著减弱，而神经肽CGRP升高。炎症因子和神经肽的变化可能为TEAS对肠-脑轴的影响提供思路。

在本研究中，腹腔镜结肠癌根治性切除术的老年患者中POCD的发生率为35%，这与之前的研究（8.2–54%）一致。越来越多的证据表明，高龄、手术损伤、麻醉药物的使用、肠-脑轴不平衡等是POCD的危险因素。在接受结肠癌根治性切除术的老年患者中，手术损伤、肠-脑轴破坏、脑退行性变可能与POCD的发生有关。

根据中医理论，合谷是大肠经络的原点，是治疗头面部各种疾病的总腧穴。内关穴是人体最重要的穴位之一，对神经、精神系统疾病有很好的治疗作用。此外，内关也是治疗胃肠病的要点之一。足三里是“足三里胃经”的主要穴位之一。足三里刺激可促进胃肠蠕动、增强食欲并促进消化。此外，也有人提出刺激足三里可促进脑功能障碍的恢复。综上所述，作者选择了这些可能有助于肠-脑轴双向调节的穴位。虽然接受TEAS治疗的患者术后3天内POCD发生率没有明显减弱，但与对照组相比，POCD在POD2和3的累积持续时间明显缩短，这与既往研究一致。

为了进一步探讨神经炎症在POCD发病机制中的作用，作者在既往研究的基础上评估了IL-6、hs-CRP和CGRP的水平。IL-6是创伤急性期的关键促炎因子，在感染和组织损伤时快速增加。Hs-CRP是全身炎症最常见的标志物之一，一旦作者的身体受到损失、炎症和感染，它会在几小时内急剧上升。有文献表明，血清hs-CRP浓度是老年结肠癌腹腔镜手术患者发生POCD的独立危险因素。CGRP是分布于中枢神经系统的常见神经肽之一，对缺血/再灌注损伤和炎症反应具有神经保护作用。CGRP还可通过抑制TNF-α和诱导胰岛素样生长因子1来改善学习记忆能力。此外，CGRP还被证实在肠-脑轴的信息传递中发挥重要作用。本研究数据显示，在老年手术中，TEAS可以降低血清IL-6和hs-CRP水平，抑制炎症反应，这与既往研究一致。此外，作者的数据显示:与对照组相比，经TEAS治疗后血清CGRP水平显著升高。这些结果表明，TEAS治疗后POCD的累积持续时间缩短可能与肠-脑轴相关炎症因子和神经肽的改变有关。

目前的研究还存在一些局限性。一是患者数量相对较少。其次，本研究仅选取了三个穴位，其他穴位有待进一步研究。第三，在本研究中，MMSE仅用于评估POCD的发生率，但需要更多的检查。此外，作者还应进一步研究TEAS对POCD发病率的长期影响。最后，作者没有测量肠切除的长度，这可能会影响结果。尽管有这些局限性，但作者的结果提供了初步证据，表明TEAS在肠道手术患者中具有神经保护作用。

结论：在腹腔镜根治性结肠癌手术患者中，使用TEAS可减少POCD的累积持续时间。其机制可能与调节脑-肠轴相关炎症因子和神经肽有关。

中西合璧结论

老年术后认知功能减退(POCD)是老年患者术后的常见并发症，其发生严重延缓了患者的快速恢复，延长了住院时间，增加了老年人口的长期死亡率。到目前为止，POCD的发病机制尚不清楚，针对POCD的有效的预防和干预措施很少。有研究显示麻醉和术后肠损伤释放的炎症因子可能与POCD有关。经皮电穴位刺激（TEAS)不仅调控神经肽水平内关穴是人体最重要的穴位之一，对神经、精神系统疾病有很好的治疗作用。根据中医理论，合谷、内关、足三里对神经、精神系统疾病有很好的治疗作用同时还可以胃肠蠕动、增强食欲并促进消化。本研究发现在接受腹腔镜根治性结肠癌手术的老年患者中，经皮穴位电刺激合谷、内关、足三里三穴显著降低了POCD的累积持续时间，其作用机制可能与调节脑肠轴相关炎性因子和神经肽水平有关。此结果为POCD的预防、治疗乃至发生机制都提出了新的思路和想法，值得进一步深入研究。

译稿：蔡浩亮 张玉娇 中西合璧述评：宋建钢

原始文献：

Tianlin Liu, Yin Chunping, Li Yanan, et al. Effects of Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation on Postoperative Cognitive Decline in Elderly Patients: A Pilot Study[J]. Clinical interventions in aging, 2021, 16757-765.