胸外科手术急性疼痛的AAAPT诊断标准

2021
05/27

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古麻今醉
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接受胸外科手术的患者对急性疼痛管理提出了特殊的挑战。



包括镇痛、麻醉和成瘾临床试验翻译、创新、机会和网络(ACTTION)的专家小组,美国痛学会(APS)和美国疼痛医学科学院(AAPM)建立了一项倡议,旨在开发疼痛分类法(AAAPT),以对疼痛进行多维分类。AAAPT定义了以下五个维度来对急性疼痛状况进行大致分类:1)核心标准,2)常见特征,3)调节因素,4)影响/功能后果和5)推断的病理生理机制。最近,美国爱荷华大学Emine Ozgur Bayman教授、Timothy J. Brennan教授等关于胸外科手术急性疼痛的AAAPT诊断标准的综述,发表在2021年4月的Journal of Pain杂志上。

该综述描述了接受开胸手术和VATS手术的患者,但不包括机器人辅助的胸外科手术。在接受机器人辅助胸外科手术的患者中,少有急性疼痛研究,且都是回顾性研究。根据AAAPT的目标,该综述提供了关于开胸手术和胸腔镜手术后急性疼痛五个维度的详细信息。

方法

除了针对其他特定急性疼痛状况的小组之外,还组织了一个胸外科工作组,并邀请所有小组参加三次网络研讨会,随后于2017年在华盛顿举行了一次面对面的会议。根据最近在疼痛领域的出版物确定了工作组的负责人,并请他们邀请感兴趣领域的其他专家来创建急性疼痛的5维框架。在与所有其他小组共同讨论后,每个工作组分别举行了会议。对于胸外科疼痛组,决定将开胸手术和胸腔镜手术后疼痛的AAAPT标准包括在内,并分别提出。这两种手术在胸外科中心都很常见。患者和临床医生必须认识到这两种手术后急性疼痛的预期和处理的异同。

ICD-10编码不能用于所有胸外科手术的描述。该研究中使用的临床术语“开胸手术”是指开胸肺手术,包括肺楔形切除术、肺段切除术和全肺切除术的肺叶切除术。VATS肺手术是指肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术。除机器人手术外,在当前标准中,不包括原发性纵隔手术、胸膜手术、食管手术、胸壁和肋骨切除切除、胸廓造口术、胸骨切开术、膈肌手术或气管切除术。

结果

开胸手术

维度1:开胸术后急性疼痛的核心诊断标准

开胸术是在肋骨之间切开一个切口,直接观察和操作肺部或胸部的其他器官的外科手术。典型的开胸手术在胸部的右侧或左侧进行,但在某些情况下可以是双侧的。

急性开胸疼痛的诱发事件始于皮肤切口,以及在手术期间可能会发生筋膜,肌肉,神经,胸膜,肺和气管支气管树的组织损伤。手术结束时,胸腔导管插入并固定,然后关闭切口。开胸手术通常是择期手术,但也可能是急诊手术。许多开胸手术发生在计划进行胸腔镜手术但无法完成的时候。由VATS中转为开胸手术的几率在外科医生和机构之间有所不同,并且在过去10年中有所降低。开胸手术的持续时间可能相对较短,例如少于2小时,但在某些情况下可能会持续更长的时间,即8小时或更长时间。

AAAPT急性疼痛分类法建议维度1指定激发事件、事件的时间和涉及的组织。因此,需要三个开胸术后急性疼痛的诊断标准(见表1)。

表1:

维度1:开胸手术和VATS术后急性疼痛的核心诊断标准

·过去30天内有开胸手术或胸腔镜手术史。 

·在手术部位和/或胸管处或周围出现自发性疼痛,伴有或不伴有肩部疼痛。运动,呼吸和咳嗽会加剧疼痛。

·没有其他诊断能更好地解释所报告的症状。

急性疼痛的评估在全身麻醉苏醒后立即开始,通常在苏醒室或重症监护病房。在某些情况下,患者可能会保持插管和镇静,意识延迟恢复。疼痛评估可能需要客观的评估,包括面部表情、身体运动、肌肉紧张度,呼吸机依从性和发声情况。此外,在建立口头交流之前,可以使用血流动力学测量、书面回答和对问题的手势。在开胸手术后的前30天,可以继续进行急性疼痛的评估和处理。超过30天的疼痛被认为是亚急性疼痛(即超过30天但少于3个月),如果疼痛在3个月后持续,则根据IASP定义被认为是慢性疼痛。

维度2:开胸术后急性疼痛的常见特征

开胸术后即刻相关的疼痛包括三个部分。第一个也是最突出的部分是持续不断的中度至重度单侧胸痛(在单侧手术中常见)。根据经验,病人主诉切口部位有局限的,尖锐的,有烧灼感的疼痛。这种疼痛在休息时是持续存在的,且深呼吸和咳嗽会大大加重这种疼痛。其他动作,如在床上翻身、坐起或行走,也会加剧疼痛。手术切口周围存在痛觉过敏。开胸术后疼痛的第二个组成部分是中度至重度单侧、非局限性、深度疼痛的胸痛,这很大程度上是胸腔管造成的。

深呼吸和咳嗽也会加重这种疼痛。开胸术后疼痛的最后一个常见组成部分被描述为中度至重度的持续疼痛和同侧肩部搏动性疼痛。这种疼痛不会因运动而加重,被认为是由膈神经传递的来自胸膜、膈、支气管或心包的“放射痛”(见表2)。

时间轨迹

开胸术后中度至重度急性疼痛的预期持续时间为7至14天。开胸手术后胸管的管理因外科医生而异,尤其是插入胸管的数量和每根胸管保留的时间。拔除胸管是开胸术后恢复的关键点。拔除胸管可以改善通气功能,减轻胸痛。胸管使用时间越短,住院时间越短,费用越低。胸管大小对急性疼痛强度的影响尚未在开胸手术患者中进行研究。

疼痛管理

开胸手术后疼痛的严重程度通常用0-10的数字等级来量化(NRS),其中0表示没有疼痛,10表示最严重的疼痛。评估休息时疼痛多见;较少评估动态疼痛,如深呼吸和咳嗽时的疼痛。对于开胸手术后的疼痛,咳嗽期间或之后的疼痛等级似乎对于评估潜在的呼吸系统并发症具有更重要的临床意义。有人建议,肺活量测定过程中的疼痛可被视为深呼吸过程中诱发疼痛的另一种测量方法,因此疼痛可以量化。

维度3:开胸术后疼痛的调节因素

根据AAAPT多维框架,调节因素包括合并症医疗条件、社会人口学、生物学、临床、行为和情感特征。

社会人口特征

在开胸手术患者的研究中,年龄和性别与急性疼痛强度并不一致。基于对48项研究和23,037名患者不同手术后术后疼痛的独立预测因子的系统综述,性别对术后疼痛的影响结果各不相同。另一方面,根据对2013年9月至2015年3月发表的58项研究的综述,女性在接受多种类型的手术后急性疼痛强度比男性更高。两项研究确定女性开胸术后疼痛更大,而另一项研究没有确定性别是影响开胸患者急性疼痛的重要因素。与性别调查结果相似,年龄调查结果也是各不相同。在一项研究中,年轻患者在术后前4天经历较少的术后疼痛和咳嗽,但年龄不是术后第5天的影响因素。在大多数急性术后疼痛研究中,女性和年轻患者往往会有更大的疼痛,使用更多的阿片类药物,或两者兼而有之。

术前

在研究的术前心理社会因素中,最常在开胸手术之前测量焦虑,抑郁和术前疼痛情况。但是结果也是各有不同。例如,在一项研究中,虽然较高的术前焦虑与开胸术后更大的术后疼痛强度相关,但在另一项研究中,这并不是一个相关因素。在一项开胸研究中,术前疼痛剧烈与更大的术后自发性疼痛相关,但与活动相关的疼痛无关。根据一项回顾性研究,先前存在的慢性疼痛状况和抗抑郁药的使用与开胸术后急性疼痛的严重程度更高相关。基于系统回顾,术前定量感觉测试(QST)可预测各种手术后术后疼痛差异的4%至54%。该系统综述中包含的14项研究中有两项检查了开胸手术患者。第一项研究报告称,在多元逻辑回归模型中,术前QST测量值均与急性疼痛无关。第二项研究报告说,增加的时间总和(中枢敏化度指标)和较高的机械刺激疼痛评分与术后动态疼痛强度(例如运动后疼痛)有关。但是,这些QST变量与自发性急性疼痛无关。换句话说,对于开胸手术患者,术前QST测量值和急性疼痛之间的关系尚未完全确定。在许多术后疼痛研究中,术前疼痛和阿片类药物的使用与更高的术后疼痛有关。在一项大型回顾性研究中,术前阿片类药物治疗是开胸术后急性疼痛强度增加的独立危险因素。考虑到术前疼痛强度对开胸手术结果的影响,一些研究显示了超前(术前)镇痛对急性疼痛的有益效果。其他研究没有显示出这样的益处。总之,术前慢性疼痛和阿片耐受对开胸术后急性疼痛的影响尚未得到广泛研究。

术中

目前尚不清楚为什么开胸手术术后疼痛剧烈的原因。可能是由于受伤的组织类型,肋骨后缩和相关的损伤,受伤的组织程度以及神经损伤的增加。根据一项meta分析显示,与后外侧开胸相比,通过保留肌肉的开胸术减少组织损伤与术后第一天,第一周和第一个月的术后疼痛严重程度降低相关。肋骨切除加重开胸术后的急性疼痛。

根据系统综述,开胸手术中应用不同的肋间神经保护技术似乎可以降低术后疼痛的严重程度。例如,随机分配到肋间肌皮瓣和肋内缝合的患者报告的急性疼痛较随机分配到肋周缝合的患者减少。与标准的后外侧开胸术相比,使用肋间肌瓣疼痛更少。术中可进行局麻药干预,如肋间神经阻滞或椎旁浸润。总之,开胸手术中肋间神经保护和局部麻醉药浸润可减轻术后急性疼痛。没有研究评估不同方法对急性疼痛的影响,也没有研究报告开胸持续时间对急性疼痛的影响。

术后

术后镇痛策略是开胸术后急性疼痛的调节因素。几乎所有患者都可以接受吗啡等强阿片类药物的患者自控镇痛。可以使用辅助药物,如非甾体抗炎药和环氧合酶-2抑制剂。与开胸术后急性疼痛患者接受全身镇痛相比,连续椎旁阻滞(PVB)和胸段硬膜外镇痛(TEA)均提供了更好的镇痛效果。像对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药这样的镇痛辅助药物常作为开胸手术患者多模式镇痛方案的一部分。为了真正评估每种治疗方案的效果,开胸手术后因疼痛而接受多模式镇痛的患者,需要进行一次改变一种镇痛治疗的大型随机临床试验。这样的研究很难进行。

胸管会导致术后疼痛,早期拔除胸管是减少术后疼痛的调节因素。

维度4:开胸手术后疼痛的影响和功能后果

开胸术后疼痛对身体机能、睡眠、情绪等几个领域都有潜在影响。第一,开胸术后肺功能受损。通过侧或后外侧开胸术行肺叶切除术或双侧肺叶切除术后,用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)、嗅鼻吸气压力、FEV1/FVC比和呼气流量值在此之后均降低。FVC和FEV1在保留肌肉的开胸术和传统的后外侧开胸术中也有类似的损害。手术后肺组织的丧失和胸壁损伤是肺功能受损的明显决定因素。此外,术后疼痛是功能性肺损伤的一个促成因素,即改善疼痛管理可增加肺功能。例如,在开胸手术中胸膜硬膜外镇痛的疼痛评分较低,且FVC和FEV1大于接受常规静脉阿片类药物患者自控镇痛(PCA)的患者的值。疼痛相关的肺功能损害的可能因素是疼痛受限的患者深呼吸,咳嗽和依从肺康复的能力下降。肺功能降低会增加肺不张和肺炎的风险,因此需要有效的疼痛控制来预防术后疼痛并发症。疼痛对其他几个领域有潜在影响,如身体机能、睡眠和情绪,但对开胸患者这些结果的研究很少。此外,这些损伤的决定因素可能是多方面的,并且难以确定疼痛是否以及在多大程度上导致了这些因素。开胸手术后身体机能减弱,最明显的是住院期间,并且术后数周内机体功能持续下降。疼痛很可能是身体功能受损的主要决定因素,至少在手术后的前几天是如此。睡眠障碍发生在开胸术后,尽管很常见,但尚未进行系统研究,疼痛是睡眠障碍的几个潜在原因之一。术后患者也常见疲劳和抑郁。同样,他们的原因可能是多方面的,评估开胸术后疲劳和抑郁影响的研究很少。开胸手术的一个非常相关的晚期后果是术后慢性疼痛。据报道,开胸术后慢性疼痛发生在33%至80%的患者中,并且与身体机能下降,睡眠不足,情绪障碍以及医疗资源利用率高和成本高有关。由于慢性疼痛,胸部手术可能会导致以前从未使用过阿片类药物的患者长期使用阿片类药物。长期使用阿片类药物的潜在危害是众所周知的,但在许多其他慢性疼痛疾病中没有明确证明的益处。

尚不清楚术后慢性疼痛是否以及在多大程度上是急性疼痛的后果。急性疼痛的强度与慢性疼痛的发生之间存在相关性,在急性期疼痛本身可能与向慢性疼痛的转变有关。有证据表明,用区域麻醉治疗开胸术后急性疼痛可降低术后慢性疼痛的风险,疼痛敏化可能在确定开胸术后慢性疼痛中起作用,但是证据仍然局限于一些小的试验。

维度5:开胸手术后急性疼痛推断的病理生理性疼痛机制

评估开胸术后急性疼痛机制的一种方法是检查手术损伤的组织。可以从产生镇痛作用并具有揭示特定疼痛机制作用的药物中获得有关急性疼痛机制的其他信息。

开胸和置胸管损伤胸壁皮肤、肋间筋膜和肌肉、壁层和脏层胸膜、肺实质、气管支气管树和肋间神经。背阔肌和前锯肌也可能被切开。中间结构也可能受损。例如,在前面,胸肋韧带和肋软骨关节可能被肋骨牵开器损坏或拉伸。在后面,肋横韧带、肋骨辐射韧带和肋上关节是可能因肋骨回缩拉伸而受伤的结构。这些潜在受伤的组织在临床疼痛的多因素严重性中的作用尚不清楚。总之,这些组织可能因切割、拉伸、电灼、牵开器压力、伤口闭合和来自胸腔管的持续机械刺激而损伤。

开胸手术过程中的组织损伤会产生伤害性疼痛。由于非甾体类抗炎药和环氧合酶抑制剂可减轻开胸手术后的疼痛或减少阿片类药物的使用,因此可能为炎症性疼痛机制。由于肋间神经损伤,开胸术后可出现急性神经性疼痛,这可能是由胸管插入引起的。最后,肩痛很常见。基于对神经阻滞的反应,肩部疼痛可能来自损伤或激惹的胸膜,膈肌,支气管或心包。

表2:开胸术后急性疼痛维度的总结

维度2:共同特征

展示

·持续的中度至重度单侧胸痛被描述为切口部位局限性、尖锐痛、烧灼痛。

·深呼吸和咳嗽以及坐起或行走等动作会加重疼痛。

·出现胸管疼痛、中度至重度单侧、非局限性、深度疼痛的胸痛。

·发生放射痛,中度至重度持续,同侧肩酸痛和跳痛。

过程

·开胸手术后预期的中度至重度急性疼痛的持续时间为7-14天。

·胸管的数量和放置胸管的持续时间

维度3:调节因素 

社会人口统计学

·年龄对开胸术后急性疼痛的影响尚不清楚。

术前

·焦虑和抑郁通常在手术前测量,但是它们对开胸术后急性疼痛的影响是尚不清楚。

·先前存在的慢性疼痛与更严重的急性疼痛相关。

术中

·与后外侧开胸术相比,通过保留肌肉的开胸术减少组织损伤与术后疼痛严重程度降低相关。

·开胸术中提供肋间神经保护的外科技术与术后急性疼痛减轻相关。

术后

·阿片类药物和镇痛辅助药物治疗急性疼痛。

·增加肋间神经阻滞、椎旁阻滞(PVB)和胸段硬膜外镇痛可减轻急性疼痛。

·早期拔除胸管可减轻疼痛。

维度4:影响/功能性后果 

功能

·肺功能受损 

身体机能/睡眠和情绪

·住院期间身体机能下降最明显,并在手术后持续数周

·评估胸外科手术后疲劳和抑郁影响的研究很少。

长期影响

·开胸术后出现慢性术后疼痛

·尚未在前瞻性研究中对未接受过开胸手术的初次接受阿片类药物的患者长期使用阿片类药物的研究。

维度5:推断机制

·切开,拉伸,电灼,牵开器压力,伤口闭合和胸管引起的压力可能会伤害组织。

·开胸术后出现炎症性疼痛机制。

·出现急性神经性疼痛,可能是由于肋间神经损伤。

·损伤或受刺激的胸膜、横膈膜、支气管或心包引起的肩部疼痛是常见的。


电视胸腔镜手术(VATS)

维度1:VATS术后急性疼痛的核心标准

VATS手术是一种微创外科手术,不使用常规的开胸切口。在肋骨间做切口,胸腔镜穿过胸膜插入。通过胸腔镜连接的屏幕可以间接的显示胸腔脏器。胸腔镜手术在胸部的右侧或左侧进行,但在某些情况下可以是双侧的。VATS的诱发事件始于皮肤切口,围手术期使用的器械可能会伤害皮肤,筋膜肌,神经,胸膜,肺和气管支气管树。胸腔管插入和固定,然后关闭胸壁切口结束手术。

胸腔镜手术通常是择期的,但也可能是急诊手术。VATS手术持续时间可以相对较短,例如少于1小时,或者可以是相当长的持续时间,即4小时或更长。

胸腔镜手术后疼痛的维度1诊断标准与开胸手术后疼痛的三个诊断标准相同(见表1)。

与开胸手术一样,急性疼痛的评估在全身麻醉苏醒后立即开始,通常在苏醒室或某些情况下在重症监护病房。很少有患者在VATS后继续插管和镇静。。在VATS术后的前30天内,继续对急性疼痛进行评估和管理。超过30天的疼痛被认为是亚急性疼痛(即超过30天但不到3个月),根据IASP定义,如果疼痛在3个月后持续,则被视为慢性疼痛。胸腔镜手术后急性疼痛的其他4个方面将在下面详细评估总结在表3中。

维度2:VATS术后急性疼痛的常见特征

与开胸手术后的疼痛相比,VATS手术后的急性疼痛减轻很多。最明显的是持续的中度至重度单侧胸痛。根据经验,患者在切口和胸管部位会感到剧烈的胸痛。这种痛苦是持续的,在休息时出现,深呼吸和咳嗽会明显加剧疼痛,活动后会加重。VATS后疼痛的第二个组成部分是中度至重度的单侧,非局限性的深部疼痛的胸痛,深呼吸和咳嗽也会加剧这种疼痛。与开胸手术患者一样,肺活量测定法可用于测量深呼吸时的动态疼痛,并使用FEV1进行量化。VATS后疼痛的最后一个组成部分是中度至重度的同侧肩部疼痛(持续,酸痛,搏动性疼痛),运动不会加剧这种疼痛。这部分被认为是来自胸膜、隔膜、支气管或心包的“放射痛”。

时间轨迹

VATS术后中度至重度急性疼痛的预期持续时间为7至14天。与开胸手术相比,VATS的一个优势是减少术后急性疼痛的严重程度和持续时间。但是,VATS,尤其是VATS肺叶切除术,与中度至重度术后急性疼痛有关,甚至在VATS后2周,约有20%的患者出现该疼痛。VATS术后胸管的管理在外科医生中也是多变的,特别是关于胸管的数量和持续时间。拔除胸管可以改善通气功能,减少胸腔镜手术后的胸痛。缩短胸管使用时间与缩短住院时间和降低成本有关。

疼痛管理

VATS术后疼痛的严重程度通常用0-10 NRS来评估。在接受VATS的患者中,最常用的是休息时和咳嗽后的疼痛评分,这可能对评估潜在的呼吸并发症有帮助。同样,肺活量测定法中的疼痛可被认为是动态痛的功能替代。

维度3:VATS术后急性疼痛的调节因素

评估影响VATS术后急性疼痛的社会人口学因素的研究很少。尽管在大多数术后疼痛研究中,年轻人和女性被认为是与急性疼痛相关的一个因素,这种联系还没有建立在VATS后急性疼痛的基础上。

术前

一项针对82名VATS患者的前瞻性研究评估了VATS后术前心理社会因素(焦虑,抑郁,疲劳,身体机能,睡眠,剧烈疼痛,创伤后应激障碍以及接受和行动)与中重度急性疼痛之间可能的关系。这些术前心理社会因素都与胸腔镜手术后中重度急性疼痛的发生无关。这项研究还指出,术前约1周测得的术前休息疼痛和咳嗽疼痛也与VATS后中度至重度急性疼痛无关。VATS后,只有术前患者对术后疼痛的期望与更大的疼痛严重度相关。术前心理社会因素与VATS后急性术后疼痛的关系应在更大的前瞻性研究中进行探讨。

很少有研究在术前利用QST来预测VATS后的急性疼痛。一项前瞻性观察性研究报道,尽管在单因素分析中,VATS后中度至重度急性疼痛对阈上冷刺激的诱发的疼痛反应更大,但这种影响在多变量模型中并不显著。

关于超前镇痛的研究对于VATS患者来说是有限和不确定的。术前甲强龙对VATS患者术后疼痛的影响很小。关于其他术前合并症(如阿片类药物耐受性或慢性广泛性疼痛,癌症诊断(原发性与转移性)以及放疗和/或化疗对VATS急性疼痛的影响,尚未有研究。需要越来越多的前瞻性研究来明VATS后急性术后疼痛的术前预测因素。

术中

VATS中的切口数量是影响术后急性疼痛的一个因素。VATS传统上有三个切口。根据meta分析,与传统的三孔VATS相比,患者主诉单孔VATS术后疼痛更少。胸管也会导致术后疼痛,接受VATS但没有放置胸管的患者比放置胸管引流的患者术后疼痛更少。此外,胸管的数量影响术后疼痛。与使用两个胸管的患者相比,使用单个胸管的患者疼痛强度较低。最后,根据一项对放置胸管引流的VATS患者的研究,胸管尺寸可能是一个因素。建议选用较细的胸管减轻急性疼痛。

手术期间的体位和手术持续时间也可能与VATS术后急性疼痛的严重程度有关。但是,没有研究系统地评估不同体位对急性疼痛的影响,也没有研究报道VATS持续时间对急性疼痛的影响。

总之,单孔VATS(相对于传统的三孔VATS)、无胸管手术(相对于单胸管手术)和单胸管手术(相对于双胸管手术)是VATS术后急性术后疼痛减轻的术中相关因素。

术后

硬膜外镇痛、椎旁阻滞和全身镇痛通常在VATS肺切除术后提供类似的镇痛。因此,这些患者通常不需要区域镇痛。据报道,与传统的胸腔管管理相比,在胸腔镜手术后2小时内,早期拔除胸管疼痛强度降低。需要对接受VATS的患者进行其他的随机对照急性疼痛试验。

维度4:VATS后疼痛的影响和功能后果

VATS术后疼痛对身体机能、睡眠、情绪等几个领域都有潜在影响。然而,对这些结果的研究很少。此外,这些损伤的决定因素可能是多方面的,很难评估疼痛对每个方面的具体影响。据报道,VATS术后会出现睡眠障碍,尽管尚未对此进行系统研究。疼痛是睡眠中断的几个潜在原因之一。

VATS术后肺功能也受损。没有关于VATS术后急性疼痛管理和肺功能改善的具体数据。与开胸手术相反,区域镇痛对胸腔镜手术后急性疼痛的益处尚不明确。可以使用止痛药辅助药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)和环氧合酶2(COX-2)抑制剂和糖皮质激素,具有适度的止痛作用。VATS比后外侧开胸手术能更好地恢复呼吸肌功能。VATS后也会出现慢性疼痛,最近的一项调查发现发生率为25%。很少有研究能够充分比较开胸手术和胸腔镜手术之间慢性疼痛的发生率和严重程度。尽管研究不足,但总的来说,两种手术的慢性疼痛发生率似乎相似。在其他术后人群中的研究表明,控制不佳的急性疼痛可能是发展为慢性术后疼痛的危险因素。

维度5:VATS后急性疼痛推断的病理生理学疼痛机制

VATS损伤胸壁皮肤、肋间筋膜和肌肉、壁层和脏层胸膜、肺实质、气管支气管树和肋间神经。如果取出标本需要比原切口更大的开口,肋横韧带、肋骨辐射韧带和肋上关节可能会受伤。这些组织可能会因切割,拉伸,电灼和胸管压力而受到伤害。VATS后切口造成的损伤程度小于开胸手术。不应出现牵开器相关的损伤。

与开胸手术一样,手术疼痛部分是由于胸腔镜手术相关的组织损伤产生伤害性疼痛。非甾体抗炎药和环氧合酶-2抑制剂是胸腔镜手术多模式镇痛方案的一部分,然而,缺乏VATS后每种药物特定作用的证据。有证据表明甲泼尼龙至少有短暂的有益作用,可能存在炎症性疼痛机制。

胸腔镜手术后也会发生急性神经性疼痛,神经损伤可能由套管针、胸腔镜和胸腔管引起。最后,VATS后还会出现肩部疼痛,可能类似开胸手术中的疼痛。这被认为是由胸膜、横膈膜、支气管或心包引起的。

表3:VATS术后急性疼痛维度概述

维度2:共同特征

展示

·持续的中度至重度单侧胸痛,通常被描述为剧烈疼痛,发生在切口。

·运动、深呼吸和咳嗽会加重疼痛。

·出现胸管疼痛、中度至重度单侧、非局限性、深度疼痛的胸痛

·放射痛、中度至重度持续疼痛和同侧肩部搏动性疼痛。胸腔镜手术后的疼痛不如开胸手术后严重。

过程

·VATS术后中度至重度急性疼痛的预期持续时间为7-14天。

·VATS术后急性疼痛的持续时间比开胸手术后短。

维度3:调节因素

社会人口统计学

·评估影响VATS术后急性疼痛的人口统计学因素影响的研究很少。

术前

·术前心理社会因素尚未与中度至重度急性疼痛相关。

·术前静态疼痛和咳嗽时疼痛与中度至重度急性疼痛无关。

·在其他术前合并症(如慢性疼痛,阿片类药物耐受性,癌症诊断(原发性与转移性)以及放疗和/或化疗对VATS急性疼痛的影响方面,文献上还存在空白。

术中

与传统的三孔VATS手术相比,单孔VATS手术的术后疼痛更少。

单个胸管与两个胸管相比,急性疼痛更少。

术后

术后没有胸管的胸腔镜手术与术后疼痛减轻相关。

与常规胸管管理相比,早期拔除胸管(VATS术后2小时内)可减轻疼痛严重程度。

维度4:影响/功能性后果

身体机能/睡眠和情绪

·VATS术后肺功能受损

·可能会出现身体功能下降、睡眠不佳和情绪障碍,但尚未进行调查。

维度5:推断机制

·VATS术后切口造成的损伤程度小于开胸手术。炎症性疼痛机制很明显。

·VATS术后也会出现急性神经性疼痛;潜在的神经损伤可能由套管针、胸腔镜和胸管引起。

·VATS后出现肩部放射痛。

结论

接受VATS和/或开胸手术的病人具有相同的术前合并症和相似的术后并发症。他们由相同的外科医生进行这些手术,并且具有相似的术后过程。尽管有一些相似之处,但也有显著的差异(例如,组织损伤的程度),因此这两种胸外科手术在AAAPT框架内分别描述。

开胸手术 vs VATS

对于接受胸部手术的患者,减少急性疼痛的一种方法是使用VATS,因为与开胸手术相比,急性疼痛更少。如果不进行VATS,开胸手术患者则可采用区域镇痛。如采用胸段硬膜外镇痛、连续椎旁阻滞镇痛或其他局部麻醉技术。阿片类药物,以及镇痛辅助药物也可用于治疗开胸术后的疼痛。目前为止,对于VATS患者进行区域镇痛的疗效的证据十分有限。和开胸手术一样,可以使用阿片类药物,并且经常使用镇痛辅助药物。

胸外科手术后疼痛的术前危险因素

对于开胸手术患者,术前需要确定哪些患者可能会有更剧烈的急性疼痛。术前因素,如心理社会变量(负面影响)、诱发疼痛反应(QST)和其他合并症慢性疼痛状况,即非胸部相关的慢性疼痛或广泛疼痛,都需要在开胸人群中进行前瞻性研究。术后,急性疼痛在身体机能受损,睡眠障碍,术后疲劳以及术后抑郁和焦虑中的可能作用都需要进一步研究。对于胸腔镜手术患者,术前诱发更强烈的急性疼痛因素应予以确定。与开胸手术一样,有关疼痛在身体机能受损,睡眠不足以及术后疲劳和抑郁中的作用的数据也将是有用的。

量化急性疼痛

要考虑的另一点是如何量化急性疼痛。即使可以在多个时间点测量疼痛,也通常使用NRS量表对它进行量化,这种简化的方法可能掩盖了急性疼痛的时间过程,并限制了对每个患者随着时间的推移如何经历疼痛的理解。因此,另一种选择是对每个患者使用急性疼痛轨迹,而不是使用急性疼痛的综合度量。最后,应采用疼痛评估细节的标准化报告。
 
点评

 

  开胸手术术后疼痛更严重,经常需要区域镇痛。  疼痛控制对这些患者来说是至关重要的。  术前,接受胸部手术的患者通常患有肺病和肺功能受损。  外科手术会切除肺组织,损伤胸壁并需要插入胸管,这些都增加了患者的术前损害并加重了肺部疾病。  术后,对动态痛的控制,即针对咳嗽、深呼吸、胸部理疗和行走期间疼痛的镇痛,可以减少不良肺部事件。  最后,一些可能与胸部手术后急性疼痛严重程度相关的潜在因素没有在大型研究中进行评估,或者没有得到一致的报道,需要收集所有急性和慢性术后疼痛研究中的数据来进一步了解胸外科手术和其他外科手术后急性疼痛的潜在预测因子。  

(张楠 编译 温宗梅 吕欣 审校)

原始文献

Bayman EO, Curatolo M, Rahman S, Brennan TJ. AAAPT Diagnostic Criteria for Acute Thoracic Surgery Pain. J Pain. 2021 Apr 10:S1526-5900(21)00189-9.

参考文献

1. Abouarab AA, Rahouma M, Kamel M, Ghaly G, Mohamed A. Single Versus Multi-Incisional Video-Assisted Thoracic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. 28:174-185, 2017

2. Allama AM. Intercostal muscle flap for decreasing pain after thoracotomy: a prospective randomized trial. Annals of Thoracic Surgery. 89:195-199, 2010

3. Andreae MH, Andreae DA. Local anaesthetics and regional anaesthesia for preventing chronic pain after surgery. Cochrane database of systematic reviews (Online). 10:CD007105, 2012


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关键词:
胸腔镜,诊断,手术,疼痛,急性

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