《围麻醉期突发事件的挑战》·围麻醉期突发脑血管意外

2021
05/26

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Luffy麻醉频道
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脑出血多发生于高血压、动脉硬化、脑血管畸形或脑动脉瘤患者,严重的高血压是上述两例患者脑出血的直接原因,因发现较及时、出血量少,且采取了有效治疗措施, 患者恢复良好。

第5章 围麻醉期突发脑血管意外

 
 


 

 

 
一、围麻醉期突发脑血管意外的发生情况及危害



    脑血管意外是指发展迅速,持续时间超过24H以上,具有血管源性的急性脑部血液循环障碍所导致的各种临床综合征。

    脑血管意外主要分为缺血性疾病(如脑梗死、 脑血栓形成)出血性疾病(如脑出血、蛛网膜下隙出血)

    脑血管意外临床上以病情突变、多变为特征,临床表现有三个主要症状,即突然跌倒、意识丧失、运动麻痹,表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。常见的功能障碍为偏瘫、失语、知觉认识障碍和意识障碍等,其中偏瘫患者的比例占到80%以上,病死率高和病残率高。



    围麻醉期脑血管意外的发生率为0.2%, 而急性死亡率却高达16%〜40%。围麻醉期脑血管意外的诱因主要有动脉硬化、 心源性和非心源性栓子、血管炎、血管黏稠度改变及高凝状态等;患者、麻醉、手术、术后管理等因素亦促使围术期缺血性脑卒中的发生。其中缺血性脑血管意外占 50%〜70%,且具有高度致残率的特点。

    脑血管意外如果发生在麻醉中,则表现为术后苏醒延迟呼吸可以恢复,但是唤之不醒,或者唤之可以睁眼,但是无应答,等患者清醒后, 可有表现失语、右侧偏瘫,肌力0级,双侧瞳孔不等大,对光反射迟钝、巴宾斯基征阳性、霍夫曼征阳性等;如果发生在术后,比如术后情绪激动,岀现脑血管意外,则表现类似于一过性或永久性脑功能障碍的症状和 体征。

    围麻醉期脑血管意外是围术期严重并发症,这些并发症不同程度地延长住院时间、增加术后病死率,并影响患者生活质量。在我国,脑血管意外每年发病率约为150/10万病死率 为120/10万,幸存者70%以上遗有不同程度的功能障碍,是致使成人丧失生活自理能力的首要原因。

 

 

 
二、围麻醉期突发脑血管意外的原因分析



(一)患者因素

 

1. 既往史围麻醉期脑血管意外的发生与患者的年龄、是否有脑血管意外病史、 高血压、糖尿病、吸烟、心房颤动、早期动脉硬化家族史等有非常确定的关系。

2. 术后卧床时间过久老龄患者血管内皮产生促凝物质增加,抗栓物质减少,术后长时间卧床易形成血管内血栓而栓塞脑、 肺、下肢静脉等o

(二)麻醉因素

 

1. 麻醉药物因素 脑血管收缩剂,它们可增加脑血管阻力(CVR),平行降低脑代谢率(CMR)和脑血流量(CBF)。麻醉性镇痛剂对脑血流量和脑代谢率的影响小。氟烷、恩氟烷、异氟烷均可增加脑血流量和脑血容量(CBV), 而引起颅内压升高:它们呈剂量相关性地使 脑代谢率降低而同时增加脑血流量。去极化肌松药在浅麻醉时常引起脑血流量增加,非去极化肌松药对脑血管的唯一影响是其通过释放组胺。组胺可引起平均动脉压降低,导致脑灌流压降低,同时颅内压升高(脑血管扩张)。血管活性药物对脑血流量、脑代谢率的影响具有种属特征,如多巴胺对正常脑血管的作用是扩张脑血管,但很少影响脑代谢率,大剂量应用时则可增加脑血管收缩。

2. 麻醉操作和麻醉管理

(1)麻醉操作对脑血管的影响:动物试验发现,硬膜外腔注射局部麻醉药时,可引起颅内压增高,脑血流量和脊髓血流(SCBF) 明显减少。全身麻醉诱导不平衡或麻醉过深、 偏浅,以及气管插管时,血流动力学的紊乱可影响脑循环。特别是血压过高或过低超出脑血管自主调节范围或吸入麻醉药使脑血管自主调节机制丧失时,可引起脑血流量的较大变化。患者呛咳或机械通气压力过高使脑内压升高或固定体位不当而引起脑静脉回流受阻,可使脑血容量增加、颅内压升高,增加脑血管意外的风险。

(2)围术期输血、输液对脑血管的影响:术中输血、输液过多将增加脑血容量,特别是生理盐水或含糖液等晶体溶液将增加毛细血管的静脉压;伴有血脑屏障破坏或压力调节受损时,可加速脑血管损伤。

(3)通气对脑血管的影响:术中低氧或二氧化碳蓄积可明显增加脑血流量和脑血容量,升高颅内压,特别是在PaCO2升高下,过度通气作为降低颅内压的措施之一,现己广泛应用于临床。但近年研究发现,过分降低PaCO2将使脑血管收缩。当PaCO2降到20mmHg时,出现脑氧供需失衡,造成脑组织缺血缺氧,有损伤脑血管的潜在危险。

(三)手术因素

 

手术类型与围麻醉期脑血管意外的发生密切相关。

1. 心脏手术多为缺血性脑血管病,与心肌缺血时间和体外循环转机时间过长、 转流温度过高或复温过快有关。术中脱落的动脉粥样斑块、组织碎片、脂肪颗粒、小的血栓及进入循环的空气气栓造成脑的微栓塞也与并发脑血管意外密切相关。

2. 头颈部手术多在动脉硬化的基础上,由于手术操作意外损伤或肿瘤手术、放疗、感染的因素而触发。

3. 移植手术很多高危因素可引起脑血管意外。高危因素包括出血量大、围术期心律失常、凝血机制障碍、内环境紊乱、免疫抑制药的使用和调节等。

4. 脊柱手术术中俯卧位、手术过分牵张、术毕脱水药的使用、术毕制动、卧床时间久等因素均可引起脑血管意外。

 

 

 
三、围麻醉期突发脑血管意外的应对策略



对于原因复杂的围麻醉期内脑血管意外的预防相当困难,应注重有全身疾病患者术前、术中及术后的监测,以期预防和早期发现并发症并及时治疗。



 

1

充分的术前准备

    在术前应该常规地对有高血压、高血脂、心房颤动、过量饮酒、 吸烟、糖尿病等可变危险因素的患者进行治疗,使其各项指标尽可能地在正常范围,以提高患者对手术的耐受。

2  
良好稳定的麻醉管理

    麻醉对脑血管的影响包括麻醉药物和麻醉技术对脑灌注压、脑血管阻力、脑血流量、脑调节机制及血脑屏障完整性等方面的影响

    在术中选用对脑血管影响小的麻醉药物,特别是麻醉诱导应慎重用药,减少对心血管的抑制。

    诱导时,麻醉深度要适当,麻醉操作如插管等动作要轻柔, 尽量避免心律失常和颅内压升高等的发生。

    术中应该釆取有效措施维持循环稳定。术中尽量避免血压过度波动,这对高血压患者尤为重要,但也不宜过分追求血压值的下降而不顾脑灌注情况,因为若这样做对中枢损害、颅压高的患者,可降低颅内灌注压及血管调节功能,并要避免速降和速升,尽可能地维护一个对患者适当的血压。

    术中要维护好通气,防止CO2的蓄积,保证颅内压的稳定。

    术中液体治疗非常慎重,严格按晶体和胶体比例的原则输注和量的控制,尽量避免含糖液等晶体溶液的输注,因为葡萄糖无氧代谢可产生过多的乳酸,加重对脑血管的损害。尽量避免血浆胶体渗透压降低,以输注胶体液和血液制品比晶 体液更为适宜,显效快速,特别是对于伴有脑血管痉挛的患者,改善脑血容量的作用非常明显。至于术中输血液制品,应注意血液有形成分和无形成分的改变,其可促进血栓形成。

    手术和创伤使大量组织因子进入血液, 激活外源凝血系统,同时术中抗纤溶制剂量过大、应用时间过长,有时也会诱发脑血栓的形成。并要注意血液的黏度,尽可能维持血细胞比容在30%〜35%以防止血流淤滞, 维护大脑良好的氧供。

    体温下降13°C, 浅低温3335°C,具有脑保护作用,但是要注意低温的应用时机、低温程度、低温持 续时间等具体问题,发挥低温对脑保护的好处,避免其不良并发症的发生。

    手术结束至患者完全清醒拔管,这段时间属于高危险期, 特别需要注意维持循环的稳定,防止脑血管意外的发生。并要结合高血压病史,术中血压剧烈波动,观察到瞳孔的变化以及病理反射,就应想到发生脑血管意外的可能

    积极镇痛、镇静的药物治疗,做好患者的心理调整与安慰,保证患者情绪稳定、 睡眠充足。


 
3  
对高危患者围术期脑功能进行监测和评估

    

    及时发现和处理潜在脑损伤,是预防不可逆性中枢神经系统后遗症发生的有效手段。

    术前对易发生脑血管意外患者进行包括意识水平、视觉、运动功能、感觉、语言功能在内的完全的中枢神经系统评估,并作为一个基本检查与术后相对照

    术后对神经系统的评估应作为一项经常性检验,定期对患者进行评估,以便早期发现问题及时处理。评估通常釆用NIHSS方案,使用简单, 结果可信。及时发现患者认知力的变化,对观察病情变化有重要意义。对认知力的评估可采用MMSE方案,5分钟便可完成,其 结果有效可靠,可以避免主观性的偏差,减少对检查者技能的依赖。


4  
严密监测生命体征变化

(1) 体温:应连续监测患者体温变化,及时发现和处理发热原因。

(2) 血氧含量:急性脑血管意外患者易发生不正常呼吸,使血氧含量降低,对大脑缺血区造成严重的损害。围术期应严密监测血氧饱和度。

(3) 血容量:给予等渗的平衡液,以维持正常血容量,保证适当的心排血量来加大脑部灌注压。术后患者血容量不能超载。因此,需密切监测血容量的变化,及时补充纠正。

(4) 血压:血压监测是处理围术期急性脑血管意外患者的关键所在。一般在脑血管意外急性期,患者动脉压应控制在比正常血压高出 10%〜15%为佳。

(5) 血糖:高血糖、低血糖在脑缺血期间对中枢神经都有损害,高血糖作为一个重要反应在糖尿病与非糖尿病患者中都可出现。据报道,血浆血糖水平升高是急性脑血管意外患者预后不良的一个独立指标,早期控制血糖升高可以提高预后效果。


 

 

 
四、围麻醉期突发脑血管意外的思考



1. 对发病性质的判断

 

首先要初步判断患者是岀血性或缺血性脑血管病。


2. 对病变部位的判断病变

 

位于大脑半球出现对侧偏瘫,偏身感觉障碍。如果是内囊出血,还可出现同向偏盲。如外侧裂周围病变可出现失语。脑干病变表现为交叉瘫, 即病灶同侧脑神经麻痹,对侧肢体瘫痪。中脑病变损伤动眼神经,病灶侧眼睑下垂,眼球运动障碍,瞳孔散大,光反射消失。

延髓病变中脑病变:①突然出现复视、眼睑下垂;②一侧或两侧瞳孔扩大、眼球运动障碍、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现韦伯综合征或贝内迪克特综合征。

脑桥病变:眩晕、复视、瞳孔呈针尖大 小,可有面神经麻痹、听力障碍。双眼向病 灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪,也可表现一些典型的综合征,如福维尔综合征、米亚 尔・居布勒综合征和闭锁综合征等。

延髓病变:①主要表现为饮水呛咳、吞 咽困难、构音障碍。②轻者可表现为不典型 的瓦伦贝格综合征。

小脑病变:枕部痛、眩晕、呕吐、眼球 震颤明显,肢体共济失调等。蛛网膜下隙出 血及脑室系统出血多有脑膜刺激征。

3. 脑血管意外的辅助检查

 

尽可能快速完成相关检查,明确诊断,以利治疗。如 怀疑缺血性脑血管疾病应首选MRI,怀疑出血性脑血管疾病首选CT。其他检查包括血常规、血糖、肝功能、 肾功能等。

4. 脑血管意外的现场急救

 

根据上述表现初步判断是否脑血管意外,如能确定, 就应让患者卧床休息。不要随意搬动患者,并釆取适当的抢救措施。

(1)保持合适的体位:使患者绝对卧床。脑出血患者头部稍垫高,脑栓塞患者应立即使患者平卧、头稍后仰,以保证脑血回流灌注。

(2)保持呼吸道通畅

(3)酌情降颅压:提示可能存在颅内压增高的下列情况时,釆取降颅压措施:

    药物可选用20%甘露醇、10%甘油果糖和吠塞米等:①20% 甘露醇125〜250ml,每6〜8小时1次, 如有脑疝形成征象,可快速加压静脉注射。甘露醇的特点是起效快,用药20〜30分钟后颅内压开始下降,可维持4〜6小时;冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用

    ②利尿药呋塞米,每次40mg, 每日2〜4次静脉注射,常与甘露醇合用, 增强脱水效果。

    ③甘油果糖脱水。

(4)适当用药调整血压:在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大,也可以降低再出血的危险性。但如降压过度,导致脑灌注压(CPP)降低,颅内压升高使脑血流量不足。

    对于患有慢性高血压病的患者,应将其平均动脉压(MAP)控制在120mmHg 以下,但是应避免降压幅度> 20%, MAP 不应< 84mmHg根据目前尚且有限的数据,对于既往有高血压病史或者有慢性高 血压征象(心电图、视网膜)的患者,推荐血压控制高限为收缩压180mmHg,舒张压105mmHgo如果需要治疗,其目标血压 为 160/100mmHg (或 MAP 为120mmHg), 对于没有己知高血压病史的患者,推荐血压 控制上限为160/95mmHg 。如果需要治疗, 其目标血压为150/90mmHg (或者MAP为 110mmHg)。对于颅内压(ICP)升高的患 者,其血压上限和控制目标应该相应的提高,至少保证脑灌注压。

    其他需要立即降压 治疗的指征:当伴随出现以下疾病时适合立即降压,如急性心肌缺血(虽然极端地降 血压对心肌梗死的患者也有害)、心功能不全、急性肾衰竭、急性高血压性脑病或者主 动脉弓夹层

自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

①如果舒张压> 200mmHg或平均动脉压〉150mmHg,要考虑持续静脉给药积极降低血压,血压的监测频率为每5分钟1次。

②如果舒张压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg,并有疑似颅内压升高的证据,要考虑监测颅内压,用间断或持续的静脉给药降低血压,以保证脑灌注压>60 ~ 80mmHg。

静脉注射半衰期短的降血压药是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔。

(5)癫痫:有继发癫痫者给予抗癫痫药。癫痫发作时酌情予地西泮肌内注射或静脉注射,静脉注射时速度要缓慢,注意呼吸情况。

(6)应激性溃疡,使用制酸药物。

(7)对于缺血性脑血管疾病,首要任务是改善脑血液循环,可使用微循环改善药及血管扩张药。使用抗血小板凝聚药,如 口服肠溶阿司匹林等。阿司匹林剂量范围100 〜300mg/d。

缺血性脑血管疾病特殊治疗

 

溶栓治疗:由于溶栓治疗有出血风险,治疗前须签知情同意书。

a. 静脉溶栓

b. 动脉溶栓

c, 合并用药:24小时后重复头颅CT无出血可使用低分子肝素或阿司匹林等抗血小 板药。

②降纤治疗

岀血性脑血管疾病特殊治疗:

 

抗纤溶药物,对蛛网膜下隙出血患者,为了防止 动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血,可用抗纤维蛋白溶解剂,以抑制纤维蛋白溶解原的形成。


对脑出血患者,24小时内尤其在6小时内, 部分患者可能产生血肿扩大,抗纤溶药物的作用尚有争议。对大量出血及出血破入脑室或蛛网膜下隙者,应行止血治疗。若伴发的脑内血肿体积较大时,应尽早手术清除血肿, 降低颅内压以抢救生命。


 

 

 
五、围麻醉期突发脑血管意外的典型案例分享



病例1

 

男性,60岁,结肠肿瘤,在 全麻下行左半结肠切除、肠吻合术。手术 结束后0.5小时内血压波动较大,收缩压 120〜210mmHg,舒张压 90 〜135mmHg, 术后2小时患者未清醒,且双侧瞳孔不等大, 对光反射迟钝,试用25%甘露醇250ml脱水,地塞米松10mg,静脉注射,约1小时 后患者苏醒,但瞳孔仍不等大,送回病房后自诉头痛,CT示:蛛网膜下隙出血,出血量50ml。

全身麻醉后若苏醒时间超过90分钟, 则视为苏醒延迟,其原因有麻醉药物的残余作用、全身代谢性疾病、颅内病理因素、重要器官功能衰竭、手术操作不当,以及一些罕见的意外等,临床若发生不能用常见原因解释的苏醒延迟,结合高血压病史,术中血压剧烈波动,瞳孔的变化,以及病理反射, 就应想到发生脑血管意外的可能。

病例2

 

女性,45岁,左侧乳腺癌,有 高血压病史15年,平时口服“降压零号”治疗, 入室前血压142.5/90mmHg,入室后选用静吸 复合全麻,行左乳腺癌根治术,术中血压波 动明显,收缩压为105〜210mmHg,舒张 压为90〜120mmHg,术毕停用麻醉药后, 患者呼吸很快恢复,但苏醒延迟,呼之能睁眼,但始终无应答。术后3小时患者意识清 楚,但表现失语、右侧偏瘫,肌力0级,巴宾斯基征、霍夫曼征阳性。左侧面瘫,头颅 CT示:额、顶、顯叶脑组织液化,考虑脑栓塞。


脑出血多发生于高血压、动脉硬化、脑血管畸形或脑动脉瘤患者,严重的高血压是上述两例患者脑出血的直接原因,因发现较及时、出血量少,且采取了有效治疗措施, 患者恢复良好。脑栓塞的栓子主要来源于心 脏病,由于左心房、左心室附壁血栓或瓣膜 上赘生物脱落,以及颅脑、心脏手术的空气栓塞等,脑血栓所表现出来的神经症状与所 累及的脑组织范围及部位有关,脑动脉主干梗死,可迅速出现意识障碍,昏迷,也可以出现偏瘫、失语和病理反射等。



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关键词:
围麻醉期,突发事件,脑血流量,脑血管,麻醉期,颅内压

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