没有患者安全，哪有医院高质量发展

       “没有安全，哪有高质量；没有高质量，又何谈发展。”
清华大学医院管理研究院教授郝宏恕在健康界云峰会“遇见作者”栏目中分享时提到。他为我们分享了《向航空业学管理》的姐妹篇——《绘制医疗航线图：向航空业学安全文化》一书。

●关于本书

       本书主要的作者是约翰J.南斯（John J. Nance）先生，他的上一本书——《向航空业学管理》，被评为美国高管协会年度最佳图书。这本书的内容主要围绕航空业有什么经验值得医院学习，可以总结为两点：一是航空业的文化可以从失败中汲取教训；二是航空业的文化可以做全面的改革。

      中国医院在过去20年中，推动安全管理、发展安全文化、推行患者安全，虽然做了大量努力，但取得的成效却不明显。

      航空业到底如何改变文化，值得广大的医院去学习。

      本书的第二个作者是凯瑟琳M.巴塞罗谬（Kathleen M.Bartholomew），她是护士出身，写过一些关于如何改善医护沟通的著作。

       两位作者是夫妻关系，这一次他们夫妻联手，希望帮助医院的管理者以及所有的员工，正确地认识提升患者安全最大的挑战，是如何将“以医师为中心的文化”转换为“以患者为中心”的文化。

John J. Nance & Kathleen M. Bartholomew 

●医院为什么要重视患者安全？

       今天，患者安全问题的重要地位不言而喻，已经成为一个严肃的全球公共卫生问题。但其实“患者安全”本身并不是新的医疗质量议题，两千多年前，著名的希波克拉底誓词中就已经有了“患者安全”的概念，但是直到20世纪的最后十年，人们才开始真正重视这个问题。

       患者安全是医疗服务的基本原则是不能突破的底线。没有安全，医疗服务质量就无从谈起，没有服务质量，医院就谈不到发展！

       虽然在医疗服务盛行的今天，医院努力通过各种方式帮助患者获得健康，但由于医学的局限性，总有很多无法预料、无法避免的“副作用”，所有医疗操作几乎都会有 “创伤”。所以医院需要改善思维方式，透过团队的合作，改善整个医院的安全文化，从根源上帮助医院高质量发展。

●如何进行患者安全变革？

       要改善患者安全，需要医院各个层面的共同努力。

       医院应该有共同的愿景，不管是医师、护士、药师，还是行政后勤人员，所有的员工都应该具有共同的愿景，就是“以患者为中心，安全第一”的认识。医院领导层要辨识人才，提拔人才，并且在提拔人才的过程中优先选择那些重视患者安全的员工，将其培养成未来的领导人。在流程管理方面，要重视合理化、标准化、信息化，以促进医院的精益管理。要改变医院的文化，将安全作为文化的重点，以促使医院成为学习型医院。

       医院管理层要进行组织文化的变革，而且要聚焦在医疗质量和患者安全的提升。要全力的参与患者安全和文化的变革。医院要为员工营造一个安全的医疗环境。医院领导要努力降低员工的疲劳，要多与一线的员工多沟通，了解员工职业发展的各种焦虑，以帮助员工聚焦在提供以患者为中心的服务。

       根据马斯洛的需求理论，员工如果长期处在焦虑和疲劳状态，就无法调动工作的积极性以及敬业精神。要想员工共同参与患者安全的改善，医院就要想办法消除员工在工作上的各种的困难与担忧。只有建立医院与员工的彼此信任，才能共同达成患者安全跟文化变革的挑战。 

●改善患者安全的医疗安全工具

SBAR沟通模式是一种标准化、结构化的沟通模式。

S（Situation）指情况，目前发生了什么；

B（Background） 指背景，什么原因导致的；

A（Assessment）指评估，问题是什么；

R（Recommendation）指建议，提出解决方向。

       作为世界卫生组织推荐的沟通工具，SBAR具有易掌握、易表达、清晰简要、避免遗漏的优点。它最初被应用于美国军队和航空业，确保在紧急情况下进行清晰、有效的沟通交流。近年来，国内许多医院将SBAR 模式运用在医疗护理领域，主要包括护理交接班过程、医护沟通、术前访视和护理教学。

       SBAR模式可以在医院各个岗位实施运用，在与患者沟通、员工内部沟通中均能快速有效地落实，打通关节，解决沟通难题。

       还有一个工具叫做RCA，也就是根本原因分析。透过根本原因分析，能够找出具体的根本原因，然后制定解决方案。郝教授以辛辛那提儿童医院的RCA流程为例：

1) 事件明确后，任命一位高级执行官（CMO、CFO、CNO等担任分析执行者）

2) 使用三次会议模式，并立即安排会议

3) 立即采取行动为医护人员和患者（及患者家属）提供支持

4) 法律服务部门进行调查并确定“病例情况”

 5) 生成事件的视觉图，识别不当行为

6) 第一次会议，团队包括发生地的两名团队负责人、执行人、一线员工以及安全、法律相关人员组成（RAC关乎系统错误而非个人，相关人员姓名很少提及）

 7) 第二次会议审查不当作为或不作为，并开始确定根源和促成原因

 辛辛那提儿童医院的RCA流程

       这个工具设计之初是作为不良事件发生后的一种回顾性的分析工具，即在事发之后，找出根因进行改善。虽然问题可以获得改善，但却依然造成了伤害。

       那么有没有一种工具可以做到事前预防？有，它就是HFMEA，也就是医疗失效模式与效应分析。这个工具相对于RCA更具有前瞻性，在国外非常热门。

       HFMEA有两大特点：一是系统性，能全面地找出系统的脆弱点；二是前瞻性，能在问题没发生、伤害没造成之前，筛选高风险、高伤害的流程进行分析、预防和改善。

      这个工具有五个步骤，选择一个高风险的临床流程；组成一个跨科室的团队；进行流程的一个描绘；再来做所谓的风险的危害分析；最后对具体的改善措施以及成效进行追踪。
       透过这五个步骤，就可以在未发生重大不良事件之前，针对高风险的流程来进行系统性的梳理，找出薄弱的环节来进行预防性的改善措施。

       高风险的流程需要跨科室的团队进行改善，题目的选择有四个最基本的原则，一是发生伤害的程度严重；二是发生不良事件的几率高，几乎是每年发生；三是改善的空间很大；四是投入改善所需要的资源不高。符合这四个条件的临床流程或者后勤流程，都值得医院投入资源进行改善。

       在组建团队环节，有几个要素需要注意，人数不宜太多，人数太多会给跨科室合作造成困难，甚至开会都会成为难题，9～11人比较合适；团队的成员一定是跨专业的，由医师、护士、药师、行政人员等多部门的员工参与；这些人应该具有不低于三年的工作年资，且具有一定的专业能力；同时，医院应该邀请外部专家对团队成员进行培训指导。

●沟通对改善患者安全的作用

       除了以上几种安全工具，在医院环境中，有效的沟通能够透过团队的力量为患者提供真正的以患者为中心的医疗服务，包括医患的沟通、护患的沟通、医护的沟通、护医的沟通。

       在医师与患者的沟通中，医师要认真倾听患者的声音，并且能够重复患者所说的重点；不能机关枪式的不停向患者发问，要用通俗易懂的语言向患者及家属解释治疗建议，并在此基础上表达对患者的共情。

       在医生与护士沟通时，医生要尽量称呼护士名字；在诊疗过程中，医生可以邀请护士陪同；在语言态度上，有礼貌且和护士有眼神交流。

       护士跟医师的沟通也有几个细节，护士打电话给医生的时候，要提供相关的数据，整个通话过程要用到SBAR的工具；千万不要开口就说：“很抱歉，打扰你”，因为这是关乎患者安全的事情；护士不要用过度简化的言语来形容病人的病情，要把关注的重点讲清楚。

       在沟通方面，美国的克里夫兰诊所做了很多努力。医院专门成立了医患沟通卓越中心，制定了很多专业的课程、教材，对医院的医护人员进行培训。经过4年的努力，克里夫兰诊所在在全美医院医患沟通这个部分的评分排名，从落后的10%进到排名较前的70%。

克利夫兰诊所沟通培训

        由郝教授翻译的《绘制医疗航线图：向航空业学安全文化》一书，内容从建立安全的文化的重要性，延伸至如何建立安全文化，以使医院全体员工达成共识，从而达到医院高质量发展的目的。郝教授强调：“医院的患者安全文化改革势在必行。只有将安全文化根植于每名员工的意识当中，才能孕育改革的土壤，进而推动系统的运转，让改革方案变得切实可行。”

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《绘制医疗航线图：向航空业学安全文化》

建立安全文化，促进医院高质量发展

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