「白求恩·肿瘤病理学社」之「三甲病理现场」课程学习笔记(二)

2021
05/25

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衡道病理
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促进国内恶性黑色素瘤病理诊断的规范化、增强相关分子检测意识,提高恶黑精准诊断水平。




上海瑞金医院

主治医师 硕士

笪倩


规范的外科治疗是I-III期黑色素瘤诊治的关键


摘自《皮肤及肢端恶性黑色素瘤外科诊治中国专家共识》


黑色素瘤外科手术的演变过程


  • 很久很久之前:黑色素瘤 = 截肢?



  • 过去式:原发灶切除+预防性淋巴结清扫

 


预防性淋巴结清扫的患者中约15%-20%出现淋巴结阳性,而80%-85%的患者出现淋巴结阴性,约20%-30%的患者出现了并发症。

 


文献表明,从预后角度的考虑,所有患者进行预防性淋巴结清扫并没有改善明显的生存差异且影响生活质量,所以有专家对所有患者均进行淋巴结清扫持有保留态度。


  • 过去式:原发灶切除+淋巴结随访观察




但是如果对于所有患者均不进行淋巴结预防性清扫,对于发生转移的患者会有延迟。

 


文献也表明,对于淋巴结转移的患者以及复发的患者,及时发现区域淋巴结微转移的状态对于患者至关重要,明显改善预后。


区域淋巴结状态评估的重要性



转移模式分为三个档次:

N-a:前哨微转移

N-b:大体转移

N-c :淋巴道转移(移行转移/卫星结节),预后最差


病理分期决定了患者的预后(淋巴结转移与患者的分期密切相关)



没有淋巴结转移的患者属于I-II 期,淋巴结转移的患者属于III期,远处转移的患者属于IV期,分期越晚,预后越差。


前哨淋巴结的解剖学和功能学定义



SLN是引流原发病灶周围淋巴液的第一站淋巴结,90%的肿瘤细胞应最先转移到SLN,之后转移至下一级淋巴结,所以通过检测SLN有无转移,可以预测区域淋巴结状态。


原发灶深度和溃疡影响前哨淋巴结阳性率



1. 随着原发灶浸润深度的增加,前哨淋巴结阳性概率增高;

2. T分期≥0.8mm的患者均需要进行前哨淋巴结活检;T分期<0.8mm需评价有无危险因素(溃疡,脉管及神经累及等,年轻是重要的危险因素),综合判读是否需要进行前哨淋巴结活检;

3. 已经出现明确转移的患者不需要再进行前哨淋巴结活检,直接进行前哨淋巴结清扫;

4. 影像学检查不能取代SNB,但能筛出假微转移。


前哨淋巴结评估区域的判定



1. 根据原发病灶位置来判断前哨淋巴结的评估区域,一般以棘上2cm为界;

2. 棘上2cm以上的皮肤病灶,前哨淋巴结是在腋窝处;

3. 棘上2cm以下的皮肤病灶,前哨淋巴结是在腹股沟处;

4. 位于棘上2cm或者中线部位的,需要通过前哨淋巴结示踪方法来明确。


前哨淋巴结示踪方法: 核素示踪和美兰染色


 

前哨淋巴结活检 vs 淋巴结随访观察



新英格兰杂志(1994-2004)MSLT-I trial的研究探讨前哨淋巴结活检技术能否改善患者的生存,分为两组队列:intermedium Breslow 1.2-3.5mm;thick Breslow > 3.5mm;



10年随访记录表明:SNB没有使总体生存获益;SNB使无病生存获益;SLND仅使存在淋巴结微转移的中等浸润深度的患者总体生存获益;所有微转移可能最终都会发展为可扪及的大体转移。


新世纪:前哨淋巴结活检被写入指南规范



虽然前哨淋巴结活检被写入指南规范,同时也存有疑问:SN+CLND的治疗模式没有带来OS获益?原因1:CLND对于没有淋巴结残留的患者无价值;原因2:CLND可能无法延缓远处转移;目前认为厚浸润深度的黑色素瘤是一种全身疾病,有可能血道转移及淋巴道转移同时发生。


SN+:即刻清扫 vs 随访观察



新英格兰杂志(2004-2014)MSLT-II的研究探讨Breslow>1.2mm无大体转移征象的患者前哨淋巴结清扫组及观察组之间的差异;




3年MSLT II 研究随访表明;CLND没有使总体生存获益、没有使无病生存获益、没有改善远处无转移生存;分子和细胞水平不同转移负荷结果相似;CLND 降低了淋巴结复发率、仅改善淋巴结无复发生存;但水肿麻木等远期并发症发生率明显提高。



德国41个皮肤癌症中心参与DeCOG-SLT(2006-2014)研究,对于Breslow≥1mm mean 2.4mm 的患者随机分组,分为清扫组及观察组,随访两组并比较之间的差异;



随访结果表明CLND未能使得总体生存、无病生存、远处无转移生存以及无淋巴结转移生存获益;不同的SN转移负荷都无法从CLND中获益。

 

淋巴道转移和血道转移可能同时存在


 


研究证明:厚浸润深度的患者淋巴道转移和血道转移可能同时存在。


强调前哨淋巴结活检的诊断价值


 


前哨淋巴结活检诊断结果为后期的治疗提供指导,而手术本身的治疗价值有限。



淋巴结状态决定了术后的治疗策略,2021版NCCN指出前哨淋巴结阴性的II期患者无需药物辅助治疗,III期患者需要进行药物辅助治疗。


前哨淋巴结转移负荷对于预后的影响 



前哨淋巴结转移负荷评估目前采用Starz classification(n : 1-mm-thin slice)



欧洲关于前哨淋巴结转移负荷对于预后的影响发现:位于淋巴结被膜下的<0.1cm的微小转移病灶,患者发生其余淋巴结转移概率非常低。


淋巴结微转移与宏转移对预后的影响



依据AJCC第八版的分期,T3b以上的患者,前哨淋巴结微转移与宏转移对预后的影响无差异。

 


当患者无溃疡、T分期较早时,淋巴结转移负荷的大小才会影响预后;伴有溃疡时,淋巴结转移的负荷对预后影响不大。


中国黑色素瘤诊断淋巴结微转移的临床必要性


 


中国研究表明中国恶性黑色素瘤患者前哨淋巴结阳性率高于国外MSLT研究的数据;中国患者前哨淋巴结清扫标本残留淋巴结阳性率也高于MSLT研究数据。


SN+观察患者的复发模式和预后



对于恶性黑色素的患者必须密切随访(B超等影像学随访),密切随访后可以扭转SN假阴性患者的预后;SN+后的选择时即刻清扫或者密切随访。


小结


1. 规范的外科治疗是I-III期恶性黑色素瘤诊治的最前线也是最重要的环节。

2. 前哨淋巴结是肿瘤区域淋巴结乃至全身转移的第一站,其是否存在未转移,对判断该区域淋巴池,乃至评估全身肿瘤负荷具有重要价值。

3. 前哨淋巴结活检技术是对临床无大体转移的黑色素瘤获取准确病理分期,制定术后辅助治疗策略的保障;通过核素示踪或美兰染色等方法找到前哨淋巴结,并通过淋巴结摘除的微创手术,并采用合理规范的病理检测,能够准确的评估患者的N分期。

4. 目前通过三项大型的随机对照研究及较长时间的随访,认为前哨淋巴结活检,且阳性后行即刻淋巴结清扫的外科治疗策略,并没有改善临床无大体转移的黑色素瘤的远期生存。

5. 临床上前哨淋巴结作为强有力的诊断工具,而其治疗意义是有限的;前哨淋巴结阳性后可考虑即刻淋巴结清扫,或采取密切随访。

6. 中国以肢端型为主、浸润深度厚、溃疡率高的黑色素瘤人群,前哨淋巴结阳性率和淋巴结清扫的残腔阳性率都显著高于欧美人群,故前哨淋巴结活检对于中国患者更为重要,是否可以完全摈弃清扫也有待更多的研究和探讨。



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关键词:
黑色素瘤,淋巴结,三甲,患者,活检,随访,负荷

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