【爱儿小醉】使股动静脉重叠最小的髋外旋腿外展最佳角度范围

2021-05-23 古麻今醉

在小于36个月的儿科患者中，髋关节外旋腿外展48°‐58°的范围可以尽量减少股动静脉的重叠，可能有助于减少股静脉穿刺置管过程中的动脉损伤等相关并发症。

复旦大学附属儿科医院

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背景

尽管中心静脉穿刺术存在血源性感染，血栓形成等问题，但在某些临床情况下，如大手术、紧急情况或重症监护中仍是十分必要的。而由于股静脉穿刺易实施且手术相关并发症较少，故儿科患者常选择股静脉穿刺置管。

众所周知，儿童股动静脉常有不同程度重叠；加之血管直径细，常导致静脉置管失败以及动脉损伤，这也是小儿股静脉置管术最常见的并发症。而最近的一项系统性综述报道显示，与颈内静脉置管不同，当使用超声引导代替解剖定位行股静脉穿刺时，没有证据表明动脉损伤或其他并发症会减少。

传统操作中，麻醉医生常选用蛙腿位行股静脉穿刺以减小股动静脉的重叠程度，而目前为止没有相关研究报道髋外旋时使股动静脉重叠最小的腿外展范围是多少。因此，本研究主要为了确定上述角度范围以增加股静脉穿刺成功率，减少相关并发症。

方法

本研究选择36个月以内，ASA分级I-III，计划在全麻下行择期手术的患儿。排除标准包括既往有髋关节脱位病史，髋关节活动受限，排除股骨血管畸形、急诊手术或血流动力学不稳定。

麻醉诱导后患儿仰卧，充分暴露右侧腹股沟区，利用超声观察股静脉形态及与动脉的关系。髋关节外旋外展的角度定义为身体中线与沿腿轴腹股沟垂线的夹角。所有病例髋关节外旋外展均从0°(内收)逐渐增加到可能的最大程度（图1A-1D）进行观察。根据股动静脉重叠情况进行分组：股动静脉之间存在不重叠者为N组，持续重叠者为O组。N组患者的最小重叠范围定义为使股动静脉不重叠的髋外旋腿外展范围，O组的最小重叠范围定义为重叠小于股静脉半径一半的范围（图1F）。使用电子测角仪测量确切角度（图1E），并记录超声图像。

结果

实验流程如图二所示，共计82人入选，其中剔除4例，最终共78名患儿数据被纳入分析。64名患者（82%）在腿外展角度增加时出现不同程度的股动静脉不重叠（N组），而14名患者（18%）不论腿外展程度如何变化股动静脉始终重叠（O组）。

使股动静脉重叠最小的腿外展角度范围N组在45° -65°之间，O组在48° -58° 之间（表2）。股动脉和股静脉两组间直径差异均无统计学意义。

在婴儿亚组分析中，使股动静脉重叠最小的角度范围为N组在46° -63° ，O组在49 -54° （表3）。股动脉和股静脉直径两组间差异也无统计学意义。

讨论

基于传统概念上股静脉位于股动脉内侧的观点，通常在股三角内借助动脉搏动作为解剖学标志行股静脉穿刺置管。然而，股动脉从外侧向内侧延伸，经股骨三角进入收肌管。此外，下腔静脉和髂静脉位于腹主动脉和髂动脉的左侧。因此，髋关节外旋腿外展角度的变化可能会影响股动静脉之间的相对位置。

本研究表明，在48°至58°范围内外展髋关节可以最大程度地减少36个月以下儿童的股动静脉之间的重叠，婴儿的这一角度范围则为49°-54°。进一步的亚组分析显示，婴儿的股静脉直径仅0.42-0.45cm。由于穿刺置管的成功率与中心静脉直径显著相关性，因此即使已经在最佳腿外展角度范围内，也应非常小心地对婴儿进行股静脉导管。

目前，超声引导越来越多的用于中心静脉穿刺置管术，然而，对于儿童股静脉置管，其有效性尚待研究。与颈内静脉穿刺置管的结果不同，最近的一篇系统综述认为，目前没有确切的证据证实在进行股静脉穿刺置管时，超声引导和解剖定位在动脉损伤或其它并发症方面有明显差异。就目前的数据而言，即使使用超声引导行股静脉穿刺置管，最小化股动静脉之间的重叠对于减少并发症仍然很重要。

本研究存在一些局限。首先，并未进一步设计随机对照实验论证上述最小重叠范围是否能增加股静脉穿刺置管成功率，以及降低并发症发生率。其次，文中数据均测量自右腿，因此不适用于左侧股静脉穿刺。第三，角度范围仅10°，初学者很难准确判断是否达到满意体位。最后，可能仍存在测量误差。

结论：

编译：刘琨

原始文献：

Ahn JH, Park J, Song IS, et al. The angle range of leg abduction with external hip rotation which can minimize femoral artery and vein overlap in pediatric patients. Pediatr Anesth. 2019;29:361–367. https://doi. org/10.1111/pan.13603