无症状高尿酸血症对关节镜肩袖修补术后临床效果影响的初步分析

目的    探讨无症状高尿酸血症对关节镜肩袖修补术后临床效果的影响。

方法    回顾性分析 2018年 3 月—2019 年 12 月行关节镜肩袖修补术且符合选择标准的 80 例患者临床资料，根据血尿酸水平分为高尿酸组（46 例，男性>417 μmol/L，女性>357 μmol/L）和正常组（34 例，血尿酸水平低于上述标准）。两组患者性别、年龄、侧别、体质量指数、血糖水平、总胆固醇水平、肩袖撕裂大小及术前肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、Constant 评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者术前及末次随访时肩关节中立位外展、前屈、外展 90° 外旋活动度；采用 VAS 评分评价肩关节疼痛改善情况；采用 UCLA 评分、Constant 评分及 ASES 评分评价肩关节功能改善情况，参照 Sugaya 评价标准行肩关节 MRI 分级评价。

结果    患者均获随访，随访时间 9～16 个月，平均 11.9 个月；两组随访时间差异无统计学意义（t=0.968，P=0.336）。高尿酸组发生再撕裂 2 例（其中 1 例为重度撕裂），正常组发生轻度再撕裂 1 例；两组其余患者无早期手术相关并发症发生。末次随访时，两组患者肩关节活动度（外展、前屈、外展 90° 外旋）、VAS 评分、UCLA 评分、Constant 评分及 ASES 评分均较术前显著改善（P<0.05）；正常组上述指标均显著优于高尿酸组（P<0.05）。正常组肩关节 MRI 分级优于高尿酸组，差异有统计学意义（Z=–2.000， P=0.045）。

结论    与正常血尿酸水平患者相比，无症状高尿酸血症会导致肩袖撕裂患者行关节镜肩袖修补术后恢复效果更差。

高尿酸血症是嘌呤生物代谢增强引起尿酸生成增加或排出受阻进而导致的代谢性紊乱。长时间持续性高尿酸血症达到饱和，会进展为以单尿酸钠结晶沉积为主要特点的免疫性关节疾病。高尿酸血症常见于痛风患者，可引起痛风性关节炎、肌腱断裂等多种骨骼肌腱疾病^[1-2]。近年来，由于饮食改善及个体寿命延长，高尿酸血症与肌腱病发病率均逐渐上升^[3]。研究证明，高尿酸血症可以破坏跟腱、髌腱、肱三头肌和股四头肌的肌腱稳态，长期高尿酸血症继发的炎症反应和细胞坏死是引起肌腱损害的重要机制^[4]。值得注意的是，无症状高尿酸血症同样是肌腱病的高危因素^[5-6]。

肩袖撕裂修补后的临床恢复是临床医师一大难题。从代谢因素方面考虑，高血糖、高血脂都是肩袖修补预后不良的危险因素^[7-8]，而血尿酸水平如何影响肩袖撕裂患者预后尚未得到证实。近年一项对患者进行了平均 7 年随访的研究表明^[9]，痛风会增加患者行肩袖撕裂手术的风险，特别是 50 岁以上且未使用降血尿酸药物控制的患者。鉴于高尿酸血症的长期进展是痛风形成的高危因素，本研究拟探讨无症状高尿酸血症对关节镜肩袖肌腱撕裂修补术后疗效的影响。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 经制动、热敷、理疗、药物等保守治疗无效，从而行关节镜肩袖肌腱撕裂修补术者；② 轻中度肩袖撕裂（1～5 cm），经缝合桥技术缝合固定；③ 患者医从性良好，且对本研究知情同意。排除标准：① 有肩部手术史；② 巨大肩袖撕裂及伴有除冈上肌腱损伤外的其他结构损伤；③ 出现痛风结晶石临床表现者；④ 不遵医嘱康复锻炼以及失访者。2018 年 3 月—2019 年 12 月共 80例患者符合选择标准纳入研究，根据血尿酸水平分为高尿酸组（46 例，男性>417 μmol/L，女性> 357 μmol/L^[10]）和正常组（34 例，血尿酸水平低于上述标准）。

1.2    一般资料

高尿酸组：男 16 例，女 30 例；年龄 32～71岁，平均 57.4 岁。左侧 15 例，右侧 31 例。体质量指数 19.48～29.07 kg/m²，平均 25.25 kg/m²；血糖水平 3.90～9.63 μmol/L，平均 5.69 μmol/L；总胆固醇1.31～7.38 μmol/L，平均 5.47 μmol/L；血尿酸水平364.0～540.0 μmol/L，平均 417.6 μmol/L。肩袖撕裂大小 2.1～3.5 cm，平均 2.7 cm。伴有肩关节粘连21 例。

正常组：男 7 例，女 27 例；年龄 32～74 岁，平均 59.0 岁。左侧 11 例，右侧 23 例。体质量指数21.11～32.43 kg/m²，平均 25.37 kg/m²；血糖水平4.20～12.56 μmol/L，平均 5.71 μmol/L；总胆固醇3.57～7.57 μmol/L，平均 5.40 μmol/L；血尿酸水平208.0～393.0 μmol/L，平均 270.4 μmol/L。肩袖撕裂大小 2.0～4.0 cm，平均 2.8 cm。伴有肩关节粘连 18 例。

两组患者性别、年龄、侧别、体质量指数、血糖水平、总胆固醇水平、肩袖撕裂大小及术前肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、Constant 评分、美国肩肘外科协会（ASES）评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。 

1.3    手术方法

所有患者手术均由同一名有丰富肩关节镜临床经验的医师完成。患者于全麻下取侧卧位，以蜘蛛臂固定牵引患肢。首先建立肩关节镜入路，常规行肩袖间隙松解，术前伴有肩关节粘连者行肩关节囊 270° 松解。存在肩峰撞击者（高尿酸组 13 例、正常组 9 例）行肩峰成形术。探查患者肩胛下肌和肱二头肌长头肌腱等其他结构组织完好，清理肩关节滑膜组织，暴露冈上肌腱撕裂口，利用探钩比量肩袖撕裂大小。于肌腱撕裂软骨缘处打入 1 枚内排锚钉，锚钉缝线穿过肌腱进行褥式缝合后打结固定，锚钉打结后的缝合线穿入 1 枚外排锚钉加压肌腱滑囊侧表面，将外排锚钉固定在肱骨大结节部位。检查缝线牢固可靠，大量生理盐水冲洗关节腔。

1.4    术后处理及疗效评价标准

两组患者采用相同康复方案，术后 6 周被动活动训练，6 周后主动活动训练；佩带肩关节 30° 外展支具固定 6 周。

记录并比较两组患者术前及末次随访时肩关节中立位外展、前屈、外展 90° 外旋活动度；采用VAS 评分评价肩关节疼痛改善情况；采用 UCLA评分、Constant 评分及 ASES 评分评价肩关节功能改善情况。使用 Magnetom Skyra 3.0 T 磁共振扫描仪（Siemens 公司，德国）检查，扫描序列包括横轴位压脂 T2WI、冠状位压脂 T2WI 和矢状位压脂T2WI，参照 Sugaya 评价标准^[11]行肩关节 MRI 分级评价。

1.5    统计学方法

采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对 t 检验，两组间比较采用独立样本 t 检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。

患者均获随访，随访时间 9～16 个月，平均11.9 个月；其中正常组和高尿酸组随访时间分别为（11.48±2.39）个月和（12.21±2.25）个月，差异无统计学意义（t=0.968，P=0.336）。高尿酸组发生再撕裂2 例（其中 1 例为重度撕裂），伴肩关节疼痛、活动受限及功能受损，建议继续制动保守治疗；正常组发生轻度再撕裂 1 例；两组其余患者无早期手术相关并发症发生。末次随访时，两组患者肩关节活动度（外展、前屈、外展 90° 外旋）、VAS 评分、 UCLA 评分、Constant 评分及 ASES 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；正常组上述指标均优于高尿酸组，差异有统计学意义（P<0.05）。正常组肩关节 MRI 分级优于高尿酸组，差异有统计学意义（Z=−2.000，P=0.045）。见表1～3 及图 1、2。

由于肩关节血液循环丰富，肩关节痛风并不常见，周立飞等^[12]最早发现 1 例 26 岁男性患者肩部肿痛伴有血尿酸增高，通过降尿酸治疗获得了良好恢复。之后临床病例报道逐渐发现，痛风结晶石可以沉积在滑液^[13]、肩袖肌腱内^[14]、滑膜组织^[15-18]、肱骨大结节^[19-21]等不同部位，引起肩关节疼痛、肿胀、活动受限。我们在肩袖撕裂患者关节镜修补术后随访中发现高血尿酸患者比例较大，通过查阅文献发现，不仅痛风结晶石与肌腱损伤相关，高尿酸血症也是肌腱病发生发展的重要因素，其机制是高尿酸血症引起肌腱细胞代谢障碍和炎症反应^[22]。因此，我们假设无症状高尿酸血症对肩袖肌腱修补后的腱骨愈合有一定影响。

高龄伴有高尿酸血症的患者肩袖修补术后恢复较慢，效果较差，临床医师多把原因归咎于年龄因素^[23]，而忽略其伴随的高尿酸血症。在既往文献中，没有关于血尿酸水平对肩袖肌腱修补术后愈合影响的报道。我们针对肩袖肌腱撕裂修补术后9 个月以上^[24]肩关节功能和肩袖结构恢复进行了初步研究。为了排除肩袖撕裂大小、伴随的其他肩关节损伤以及手术方式对肩袖修补术后的影响，使高尿酸组与正常组患者具有可比性，我们选择因轻中度肩袖撕裂进行缝合桥修复的患者^[25]。结果显示，高尿酸组患者在肩关节活动度、疼痛评分、功能评分及影像学分级方面比正常组患者差，这与痛风可增加肩袖撕裂患者手术治疗风险结论一致^[9]，表明血尿酸水平可通过一定方式影响肩袖肌腱愈合。

无症状高尿酸血症患者存在亚临床肌腱炎症，既往研究表明， 12% 高尿酸血症患者和 2.9% 正常血尿酸水平患者存在髌腱末端病变，15% 高尿酸血症患者和 1.9% 正常血尿酸水平患者存在跟腱病变^[26]。无症状高尿酸血症影响关节镜修补肩袖后的肌腱愈合，主要从高尿酸血症出现尿酸盐结晶石沉积^[6]引起的局部严重反应和高尿酸血症本身引起的全身低度炎症反应两个方面分析。

尿酸盐结晶石沉积在跟腱、腓骨肌腱、胫骨前肌腱和手屈肌腱引起的损伤断裂已得到研究证实^[27-30]。首先，尿酸盐结晶石沉积会导致Ⅰ型胶原蛋白表达减少，上调分解细胞外基质胶原蛋白的过程，引起肌腱细胞活力降低，恶化肌腱质量^[31]。其次，尿酸盐结晶石沉积可通过炎症因子 IL-1β诱导巨噬细胞引发炎症反应，还可释放 TNF、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）促进肌腱降解。一项动物实验表明^[2]，尿酸盐结晶石与肌腱细胞结合促进 MMP-2、MMP-3 的表达，降低肌腱胶原蛋白的沉积，同时表明这种尿酸盐结晶石相关的肌腱细胞死亡是非可复性的细胞坏死。

另外，无症状高尿酸血症本身可以引起全身低度炎症反应。研究表明，在无症状受试患者中，血清尿酸水平与炎症因子如 C 反应蛋白、IL-6、IL-18及 TNF-α 相关^[32]。还有单核细胞趋化蛋白 1 和炎症趋化因子 CCL2 在高尿酸患者体内明显升高，这两种物质属于白细胞趋化因子，促进白细胞的趋化及单核细胞转运，引起炎症反应^[33]；此外，在高尿酸血症患者中，尿酸引起的低度炎症环境会进一步刺激中性粒细胞的存活，高尿酸环境存活的中性粒细胞具有刺激生成超氧化物的功能，对肌腱组织造成损伤^[34]。

我们的研究尚存在一些不足之处：第一，仅比较了末次随访时与术前差异，缺少术后动态变化观察；第二，未检测末次随访时患者血尿酸水平，以证明高血尿酸对肩袖肌腱愈合的持续影响作用；第三，存在不可控制的因素，包括术前粘连、肩袖撕裂大小、术后康复锻炼、代谢性因素水平变化等对结果的影响；第四，还需要通过动物实验验证高尿酸血症对肩袖肌腱愈合的影响机制。

综上述，无症状高尿酸血症患者行关节镜肩袖修补术后临床功能及结构愈合效果较正常血尿酸水平患者差。因此，对于无症状高尿酸血症肩袖撕裂患者行关节镜修补术时，通过一定方法控制血尿酸水平对患者预后有一定帮助。

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